צריכת חלבון ובריאות הכליות – דיון בן 100 שנה
מאת: כרם אביטל
כ-650,000 איש בישראל סובלים ממחלות כליה כרוניות (Chronic Kidney Disease – CKD). המחלה עלולה להיות פרוגרסיבית ובמרבית המקרים לא ניתן להחלים ממנה. מחלת כליה כרונית משבשת תהליכים פיזיולוגיים רבים בגוף והיא היוותה את סיבת המוות השביעית בשכיחותה בישראל בשנים 2017-2019. גורמי הסיכון העיקריים למחלה הם סוכרת סוג 2 ויתר לחץ דם. גורם סיכון מרכזי נוסף הוא השמנה המהווה גורם מתווך – כלומר גורם סיכון הן למחלות כליה, והן לסוכרת וליתר לחץ דם. נראה כי מעבר לקשר העקיף שבין תזונה לקוייה למחלות כליה (דרך הקשר שבין תזונה להשמנה, סוכרת ויתר לחץ דם) ישנו גם קשר ישיר בין תזונה לתחלואה במחלות כליה. אחד הרכיבים התזונתיים הנחקרים ביותר בהקשר של בריאות הכליה, שגם נמצא במוקד כתבה זו, הוא החלבון.
הממצא הבולט הראשון שגרם לחוקרים לחשוד שישנו קשר כזה, הוא הגדלת זרימת הדם לכליות – Glomerular Hyperfiltration לאחר צריכה של חומצות אמינו מבודדות או בשר. התופעה התגלתה לפני קרוב ל-100 שנה ונובעת ככל הנראה ממנגנון אבולוציוני שהתפתח על מנת לסייע לגוף להיפטר מעודפי חנקן הנוצרים בעת פירוק חלבון.
אין ממש ויכוח לגבי עצם קיומו של מנגנון ה-Glomerular Hyperfiltration לאחר צריכת חלבון גבוהה. אבל ההשלכות של הגדלת זרימת הדם על בריאות הכליות ובאופן כללי, הקשר שבין צריכת חלבון לתפקוד כלייתי, נמצאות עדיין במחלוקת עקב ממצאים סותרים בחלק מהמחקרים בבני אדם, כמו גם ויכוח לגבי הפרשנות שלהם. בשנים האחרונות התפרסמו מספר סקירות חשובות שנוגעות בנושא הזה ממספר זוויות. בכתבה זו ננסה לסכם את הנאמר בהן, מומלץ לעיין כמובן במאמרים המלאים המופיעים במקורות.
מהן ההמלצות לצריכת חלבון?
צריכת חלבון מומלצת לאדם בוגר עומדת על 0.8 גרם לק"ג משקל גוף. כלומר, אדם השוקל 70 ק"ג זקוק לכ-56 גרם חלבון ליום, כמות שקל יחסית להגיע אליה בתזונה מגוונת ומאוזנת קלורית. ערך זה מוגדר כ- Recommended Dietary Allowance – קצובה תזונתית מומלצת (RDA): רמת הצריכה היומית הממוצעת, המוערכת כמספקת את הצרכים של 97.5% מהאוכלוסייה. קשישים עשויים להזדקק למעט יותר על מנת למנוע תהליכי דלדול שריר (סרקופניה) אם כי אין עדיין המלצות רשמיות בנושא. בשנים האחרונות רווחות יותר ויותר דיאטות עתירות חלבון ודלות בפחמימות תחת שמות שונים ונוכחת מגמה של חשש עד כדי רתיעה מפחמימות, לצד צריכה של תוספי חלבון או מזונות מעושרים בחלבון. מעבר לקשר בין צריכת חלבון לתפקוד כלייתי, כדאי להכיר את התמונה המלאה לגבי חלבון ופחמימות ואפשר להתחיל דרך הכתבות שלנו בנושא:
למידע נוסף על ההמלצות התזונתיות לחלבון
למידע נוסף על פחמימות ודיאטות דלות פחמימות
איך מוגדר תפקוד כלייתי
ראשית יישור קו, המדד המקובל להערכת התפקוד כלייתי הוא הערכה של הסינון הגלומרולרי ה-estimated Glomerular Filtration Rate ה-eGFR הנמדד ביחידות של ml/min/1.73m2. נהוג לסווג את המחלה לחמישה שלבים בהתאם להערכה זו:
הדרך הישירה למדוד GFR היא על ידי איסוף שתן של 24 שעות ומדידה של פינוי כלייתי של חומר צמחי (אוליגוסכריד) בשם Inulin. אך זו בדיקה יקרה וההיענות של מטופלים אליה היא נמוכה ולכן פותחו שיטות שונות להערכה זו. בעבר הרחוק השיטה המקובלת הייתה בעזרת רמות blood urea nitrogen בדם, אך היא הושפעה באופן משמעותי מצריכת החלבון ונטתה לבצע הערכת חסר של רמות ה-GFR. לכן בדרך כלל תתבצע הערכה על ידי רמות קריאטינין בדם. מאחר שרמת הקריאטינין מושפעת גם מגיל, מין, גובה ומשקל פותחו נוסחאות שונות על מנת להעריך את ה-GFR תוך לקיחה בחשבון של מדדים אלו. יצויין גם שרמת הקריאטנין מושפעת גם ממסת שריר שלרוב לא נלקח בחשבון בהערכה זו. מחקרים הראו שקריאטינין נוטה לבצע הערכת יתר של ה-GFR וקשה להעריך בעזרתו שינויים קטנים ברמות ה-GFR. בעשור האחרון רווח השימוש בבדיקה של חלבון בשם ציסטאטין cystatin-C) C) בדם כדרך מדויקת יותר להעריך את רמות ה-GFR לעיתים בשילוב עם מדידה של רמות הקריאטינין. ריבוי השיטות להערכה של GFR יוצר בתורו אתגר בניסיון להעריך את ההשפעה של תזונה (או כל התערבות אחרת) על התפקוד הכלייתי.
מנגנונים פיזיולוגיים הקשורים לצריכת חלבון ולתפקוד כלייתי
מספר מחקרים הדגימו כי צריכה גבוהה של חלבון הובילה לגדילה בנפח ובמשקל הכליה ומחקרים אחרים הראו שגדילה של הכליה קשורה בתהליכי הצטלקות של הכליה (tubulointerstitial fibrosis). מעבר להגדלת זרימת הדם לכליות, נמצא שצריכת חלבון מהחי עלולה להעלות את הביטוי של גנים מעודדי דלקת (proinflammatory) המהווים גורמי סיכון למחלות כליה. ישנן גם ראיות לכך שצריכת חלבון גבוהה באנשים עם יתר לחץ דם או סוכרת עלולה להוביל להפרשת חלבון בשתן אך המחקרים הקליניים לא חד משמעיים ורובם קצרי טווח יחסית.
לעומת זאת, באנשים שכבר סובלים מתת תפקוד של הכליה נמצא כי צריכה נמוכה של חלבון (לרוב בין 0.6 ל-0.8 גרם חלבון לק"ג משקל גוף) מפחיתה בטווח הקצר את רמות ה-GFR, אך לאורך זמן היא מקטינה את הפגיעה הכלייתית ולעיתים אף משפרת את התפקוד הכלייתי. מעניין לציין גם הטבה משנית פוטנציאלית מעצם הירידה בלחץ התוך גלומרולרי – הפחתה בסיגנלים של תאים מזנגיאליים (mesangial-cell) המובילה לירידה בביטוי של transforming growth factor β (TGF-β) וכך מפחיתה את תהליכי ההצטלקות של הכליה. עוד נראה כי תזונה דלת חלבון (0.6-0.8 גרם לק"ג משקל גוף) בחולי כליה, ככל הנראה פועלת באופן סינרגיסטי עם תזונה דלת נתרן וכן עם תרופות להורדת רמות לחץ הדם.
סיבוכים מטבוליים נוספים הנובעים מצריכת חלבון גבוהה הקשורים גם הם לתפקוד כלייתי הם עליה בפסולת חנקתית (nitrogenous waste products). מחקרים קצרי טווח הדגימו עליה ברמות ה-Blood Urea Nitrogen (BUN) לאחר מעבר לדיאטה עתירת חלבון. במקביל, מחקרים אחרים הראו שדיאטה דלת חלבון מורידה את רמות האוריאה בדם. נראה כי רמות אוריאה גבוהות, לפחות בקרב אנשים הסובלים ממחלת כליה, מעלות את העקה החמצונית (oxidative stress) והדלקתיות ומורידות את התפקוד האנדותליאלי ובסופו של דבר קשורות במחלות לב וכלי דם.
עוד נקודה מעניינת היא צריכה של חלבון מהחי, בייחוד בשר, לעומת צריכת חלבון ממקור צמחי. מספר מחקרים בבני אדם הראו שבעוד שחלבון מהחי אכן העלה את זרם הדם לכליות, חלבון מהצומח לרוב לא שינה את זרימת הדם לכליות. המנגנון לא מובן עד הסוף אך ככל הנראה קשור בהשפעה של IGF1 (insulin-like growth factor 1) ו/או פרוסטגלנדינים ו/או גלוקגון המופרשים כתוצאה מאכילת חלבון מהחי ומשפיעים על זרימת הדם לכליות.
המורכבות בהערכת תוצאות מחקרים בבני אדם
נקודה חשובה שמקשה מאוד על המחקר בנושא הוא הפער שבין סוגי מחקרים שונים ובין תוצאות קצרות טווח לארוכות טווח. כאמור לעיל, בטווח הקצר עלייה בצריכת בשר דווקא תעלה את רמות ה-GFR – כלומר תעלה את התפקוד הכלייתי. אך ישנו ויכוח לגבי ההשפעה בטווח הארוך. במידה שאכן נגרם נזק כלייתי בהתאם למנגנונים המשוערים שהוצגו לעיל, יש כאן מגמות סותרות שעלולות לבלבל משמעותית את הממצאים. למשל, מחקר RCT מ-2012 בחן את ההשפעה של דיאטה עתירת חלבון (מסוג אטקינס) על מדדי כליה מצא עלייה מובהקת בפינוי הקריאטינין לאחר 12 חודשים בהשוואה לקבוצת הביקורת (כלומר עליה בתפקוד הכלייתי), אך ההבדל מקבוצת הביקורת הפך לא מובהק לאחר 24 חודשים. התשובה לשאלה האם מדובר באדפטציה של הכליות או בפגיעה כלייתית נותרה פתוחה.
מטא אנליזה של מחקרים קליניים שפורסמה ב-2014 מצאה עלייה ב-GFR, ברמות urea וב-uric acid בדם והפרשת סידן בשתן בעקבות התערבות על ידי דיאטה עתירת חלבון והמסקנה שלהם היא שעל אף שניתן לפרש ממצאים אלו כאדפטציה לדיאטה, יש להיזהר מהמלצה על תזונה עתירה בחלבון, בייחוד מהחי, בקרב אנשים במצב של השמנה, עקב תת הערכה משמעותית של CKD בקרב מטופלים אלו.
ב-2018 התפרסמה מטא אנליזה נוספת בנושא והגיעה למסקנה סותרת לחלוטין. במטא אנליזה זו נכתב כי אין קשר בין צריכת חלבון גבוהה ותפקוד כלייתי זאת על אף שהם דווקא מצאו שהתערבות על ידי צריכת חלבון גבוהה הייתה קשורה ב-GFR גבוה יותר לאחר ההתערבות. לטענת החוקרים, מאחר שבניתוח של המחקרים שהציגו את ההפרש בין רמות ה-GFR בתחילת ובסוף ההתערבויות השונות לא נמצאה מובהקות סטטיסטית. המסקנה הסופית של החוקרים היא שאין קשר בין צריכת חלבון גבוהה לתפקוד כלייתי. ראוי אולי לציין שאחד הכותבים של המאמר קיבל מימון מה- US National Dairy Council, Dairy Farmers of Canada, and the US National Beef Cattlemen's Association.
זה לאו דווקא הופך את המחקר ללא אמין, אבל כן קצת מקשה לקבל את נחרצות המסקנה אליה הגיעו החוקרים. למידע נוסף על קריאה ביקורתית של מאמרים.
צריכת חלבון ובריאות הכליות – מחקרי תצפית באוכלוסיות לאורך זמן
באופן מעט מפתיע, מספר מחקרי העוקבה ארוכי הטווח שבחנו את הסוגיה לא גבוה ואין למיטב ידיעתנו מטא אנליזה מהשנים האחרונות שבחנה מחקרי עוקבה בתחום. כאמור, מעקב לאורך שנים הוא קריטי לבחינת ההשפעה הפוטנציאלית של תזונה עתירת חלבון לאורך זמן. להלן יוצגו כמה מהמחקרים הבולטים שפורסמו בשנים האחרונות בנושא זה. אפשר לראות שמרבית המחקרים מצאו קשר בין צריכה גבוהה של חלבון לבין ירידה בתפקוד הכלייתי/מחלת כליה, אם לא בקרב הנבדקים הבריאים, אז לכל הפחות בקרב אנשים עם מחלת רקע. כדאי גם לשים לב להגדרה המשתנה בין המחקרים למה נחשבה צריכה גבוהה של חלבון היות שבחלק מהמחקרים כמות זו לא היתה שונה מצריכת החלבון הממוצעת במדינות מערביות רבות.
מחקרי תצפית על הקשר בין חלבון לכליות
מחקרי Seniors-ENRICA ו-SNAC-K מספרד ושוודיה
מחקר NHANES – ארצות הברית
מחקר הגנום והאפידמיולוגיה – קוריאה
מחקר הבריאות של סין וסינגפור
מחקר השומנים והסוכר של טהרן – איראן
מחקר PREVEND – הולנד
מחקר האחיות הראשון – ארצות הברית
מחקר אלפא אומגה – הולנד
מחקר Jackson Heart – ארצות הברית
מחקר הגנום והאפידמיולוגיה – קוריאה – ניתוח ממחקר נוסף
מחקר ARIC – ארצות הברית
מחקר בריאות הלב – ארצות הברית
מחקר Gubbio – איטליה
מה לגבי צריכת חלבון בקרב מפתחי גוף וספורטאים מקצועיים ובריאות הכליה
בדצמבר 2021 ובינואר 2022 יצאו שתי סקירות בעיתונים מובילים בתחום הנפרולוגיה עם מסרים דומים מאוד, שתיהן טענו שהצריכה הגבוהה במיוחד של חלבון האופיינית לספורטאים מקצועיים עלולה לסכן את בריאות הכליות, במיוחד אם לוקחים בחשבון גורמי סיכון נוספים האופיינים לאנשים אלו (ראו תרשים להלן).
בחזרה לדפוסי תזונה
חלק ממחקרי התצפית שהוזכרו לעיל בחנו הבדלים בין סוגי החלבון ותפקוד הכליות, חלקם מצאו קשר בין צריכת בשר אדום ו/או מעובד לבין ירידה בתפקוד הכלייתי. למשל במחקר הבריאות של סין וסינגפור ומחקר ARIC.
בהמשך לכך, בשנים האחרונות, חוקרים בתחום התזונה ובריאות הציבור, מבינים יותר ויותר את החשיבות של בחינת ההשפעה של דפוסי תזונה על הבריאות ופחות של נוטריינטים או מזונות בודדים ומספר מחקרי תצפית ביצעו ניתוחים על בסיס דפוסי תזונה שונים. סקירה מ-2019 בחנה מספר דפוסי תזונה ומצאה שדפוסי תזונה מבוססי צומח מסוג DASH, תזונה ים תיכונית ותזונה צמחונית היו קשורים בתחלואה נמוכה יותר של מחלות כליה ושמירה על תפקודה התקין, כאשר המספר הגבוה ביותר של מחקרים התמקדו בדיאטת DASH. עם זאת החוקרים מציינים שמספר המחקרים האיכותיים המנתחים דפוסי תזונה ביחס לתפקוד הכלייתי הוא קטן מכדי להגיע למסקנות ברורות לגבי דפוס התזונה המומלץ בהקשר זה. עוד נקודה חשובה שהחוקרים מזכירים היא שבדרך כלל תזונה המבוססת על מזונות שלמים מהצומח תכיל מראש פחות חלבון לעומת תזונה המבוססת על הרבה מזונות מהחי. חלק מהתפקיד שלנו כאנשי מקצוע הוא לתקשר את המסר שדפוס אכילה אכילה כזה יכול להיות בריא, כמובן כל עוד התזונה מאוזנת ואכן מבוססת על מזונות שלמים ולא מעובדים ביתר. חשוב גם להזכיר שהנחיות התזונה של ארגוני בריאות רבים, כולל משרד הבריאות הישראלי, מדגישים את ההמלצה לבסס את התזונה על מזונות שלמים מהצומח.
כפי שצויין בתחילת הכתבה, גורמי הסיכון העיקריים למחלות כליה הם סוכרת ויתר לחץ דם. גורם סיכון מרכזי נוסף הוא השמנה המהווה גורם מתווך – כלומר גורם סיכון הן למחלות כליה, והן לסוכרת וליתר לחץ דם. השמנה, סוכרת ויתר לחץ דם קשורים בין היתר לאורח החיים, ובמיוחד להרגלי תזונה ופעילות גופנית. מחקרים רבים הראו כי דפוסי תזונה המבוססים על מזונות שלמים מהצומח ו/או הפחתת צריכת מזון מהחי ומזון מעובד מהווה גורם הקשור בסיכון נמוך יותר לסוכרת, יתר לחץ דם והשמנה. על כן קיים קושי מהותי להעריך את האפקט של חלבון, בדגש על חלבון מהחי לעומת חלבון מהצומח בנפרד מהמצבים האלו. בחלק מהמחקרים שהוצגו לעיל ניסו לטפל בגורמים אלו על ידי תקנון סטטיסטי או הוציאו מראש מהמחקר אנשים עם סוכרת או יתר לחץ דם – וכתוצאה מכך הקשר נחלש משמעותית.
כאנשי מקצוע בשטח, דווקא התועלת הסינרגיסטית שבדפוסי תזונה המבוססים על מזונות שלמים מהצומח בהפחתת הסיכון לסוכרת, יתר לחץ דם השמנה, ויתכן שגם מחלות כליה, היא זו שצריכה לעניין אותנו בין אם היתרון שבמניעת מחלות כליה הוא נפרד מהיתרונות האחרים או מתווך על ידיהם.
על הכותבת: כרם אביטל
תכנים נוספים שעשויים לעניין אותך
חלבון מלא – עובדות ומיתוסים
הנטל הגלובלי של מחלות כרוניות
