סוגי מחקרים בעולם התזונה
מאת: כרם אביטל
מאת: כרם אביטל
סביר להניח שאתם כבר מכירים את פירמידת ההוכחה, את סוגי המחקרים ואת שיטת דירוג רמות ההוכחה בתחום הטיפול הרפואי. אולי גם למדתם קורס "שיטות מחקר" באוניברסיטה. אולם ככל הנראה לא הזדמן לכם להעריך סוגי מחקרים שונים בהקשר של תזונה למניעת מחלות ולטיפול בהן. הכתבה שלפניכם תעניק לכם (אנחנו מקווים) זווית רעננה על הנושא. במחקרים העוסקים במניעת מחלות בכלל ובפרט בתחום התזונה, נדרשת התבוננות רחבה לעומת מחקרים המתמקדים בתרופה ספציפית או בטיפול רפואי נקודתי. התזונה שלנו כוללת לא רק רכיב או מאכל מסוים, אלא מהווה דפוס תזונה כולל שסביר שגם משתנה בטווח הקצר ובוודאי שלאורך החיים. ישנו גם קושי מובנה בהערכה תזונתית בכל סוגי המחקרים בתחום, המתבססים באופן כמעט מוחלט על דיווח עצמי הפוגע בתוקף הנתונים (הטיית דיווח). כשעוסקים בתזונה במידה רבה עדיף להניח בצד את פירמידת ההוכחה, ולהכיר את היתרונות והחסרונות שיש לסוגי המחקרים השונים ספציפית בהקשר של מדעי התזונה ולהעריך את תוצאות המחקרים בהתאם.
סקירות
מטא-אנליזה (עם או בלי סקירה שיטתית)
איסוף ושקלול תיאורטי ומתמטי של מחקרים זמינים בתחום מסויים על מנת לגבש מסקנות בנושא. המחקרים המשוקללים בסקירה נקבעים באופן שיטתי על בסיס קריטריונים קבועים מראש.
מחקרים אלו לרוב יכללו גרף Forest Plot או גרף מנה תגובה המשקללים את תוצאות של המחקרים השונים. כדאי להכיר את המונח המקצועי Heterogeneity שמתייחס להערכת השונות בין המחקרים ומסייע להעריך האם מסקנות המטא אנליזה אכן מרמזות על קשר אמיתי. כדאי לצפות בסרטון הבא המסביר ספציפית על כך.
סקירה לא שיטתית
מאמר הסוקר מחקרים שונים על מנת להסיק מסקנה בנושא מסוים. מספק סיכום של המידע המבוסס על נתונים ממחקרים שונים, ויכול לספק תמונה ראשונית אם אתם מתחילים להתעמק בנושא שחדש לכם.
החסרון העיקרי שהקריטריונים לחיפוש המחקרים אינם שיטתיים ועלולים להיות מוטים בהתאם למה שהחוקרים מעוניינים להציג.
סקירות לא שיטתיות משמשות הרבה את תעשיות המזון, ותוספי התזונה כדי להאדיר קבוצות מזון, מוצרים ונוטריינטים ספציפים, לכן תמיד כדאי לבדוק מי הגורם המממן ולקחת זאת בחשבון בעת קריאת המאמר.
בבלוג ביסים של ידע התייחסנו לכמה סקירות לא שיטתיות, כדאי לקרוא את הסיכום שלנו על הסקירה בנושא תזונה מבוססת צומח ובריאות קרדיווסקולרית ובנושא רגישות לאינסולין.
מחקרים ניסויים
מחקרים ניסויים (Experimental Studies) אלו מחקרים בהם החוקרים מבצעים התערבות כלשהי על מושא המחקר. כאשר המושא יכול להיות בני אדם, בעלי חיים או תרביות תאים. במצב אופטימלי יש לחוקרים שליטה מוחלטת על ההתערבות הנעשית, אך יש לקחת בחשבון מורכבויות רבות במחקרים ניסויים בתזונה.
ניסוי אקראי מבוקר (RCT)
הדרך הישירה להערכת סיבה ותוצאה בעולם הרפואה. בניסוי מדעי מבוקר אנו נותנים טיפול לקבוצה אחת בעוד הקבוצה השנייה מהווה בקרה (לא מקבלת טיפול, מקבלת טיפול שמרני, או מקבלת פלצבו). המחקרים האלו מתאימים מאד במקרה של בדיקה של תרופה או טיפול ספציפי אך ישנם קשיים מובנים בביצוע מחקרי RCT בתחום התזונה.
מחקרים בבעלי חיים או בתרביות תאים
במחקרים אלו ינסו לרוב לבדוק השפעה של מזון או רכיב ספציפי על תאים או על בעלי חיים. היתרונות של המחקרים האלו עבור החוקרים זו היכולת לבודד באופן אופטימלי משתנים ספציפיים בלי הבעיות שיש במחקרים מסוגים אחרים, כמו כן יש אפשרות לחקור תהליכים ברמת האיברים והתאים, מה שכמובן לא אפשרי במחקרים בבני אדם. לכן אלו מחקרים שאפשר לחקור בעזרתם מנגנונים ספציפיים כמו למשל תהליך ביוכימי דרכו חומר ספציפי שנמצא בברוקולי מונע מתאים סרטניים להתפתח. עם זאת, אין להשליך ממחקרים בבעלי חיים לבני אדם אלא להתייחס אליהם כמחקר מקדים ולנקוט לגביהם משנה זהירות. המחקרים האלו גם לא לוקחים בחשבון הרבה מהמורכבות שיש בתחום התזונה – אין דין טפטוף של תמצית ברוקולי על תרבית תאים, או האכלת חולדות בתזונה שהתבססה בעיקר על ברוקולי לבין שילוב של ברוקולי כחלק מהתזונה הכוללת. יצויין גם שלעיתים אלו מחקרים שזוכים לכותרות דרמטיות בעיתונות הפופולרית.
מחקרים תצפיתיים
מחקרים תצפיתיים (Observational Studies) הם מחקרים שנערכים "בעולם האמיתי" ובודקים גורמים שונים ואת הקשר בינם לבין מניעה וטיפול במחלות שונות ללא התערבות יזומה. מחקרי תצפית שמתוכננים כהלכה הם מחקרי עוקבה פרוספקטיביים שבהם עוקבים אחרי קבוצה גדולה של אנשים לאורך הרבה שנים (ראו המשך).
חלק גדול מהתובנות ומההמלצות בנוגע למניעת מחלות על ידי תזונה והתנהגויות בריאות אחרות מתבסס בעיקר על מחקרי תצפית פרוספקטיביים נרחבים, מאחר שאלו מחקרים המאפשרים בחינה של תוצאים שאין אפשרות פרקטית/אתית לבדוק אותם בעזרת מחקרים קליניים.
לפני שנסקור את סוגי מחקרי התצפית, אלו היתרונות והחסרונות שיש לשיטה התצפיתית:
מחקר עוקבה – Cohort
מחקר תצפיתי שעוקב באופן פסיבי אחר קבוצת אנשים לאורך שנים במטרה לבחון גורמי סיכון לתחלואה ולתמותה. גורמי הסיכון נמדדים בתחילת המחקר ואחת לזמן מה על מנת לבנות רצף אירועים. במחקרי עוקבה בתחום התזונה לרוב תתבצע השוואה בין מידת הצריכה של קבוצת מזון, נוטריינט או דפוס תזונה שלם לבין תחלואה או תמותה ממחלות שונות וכן תוצאים בריאותיים אחרים. כאשר ההשוואה נעשית באופן גולמי וגם לאחר תקנון לערפלנים – כלומר נטרול סטטיסטי של גורמים אחרים הקשורים גם הם לתחלואה או לתמותה מאותה המחלה.
מחקרי עוקבה כשלעצמם לא יכולים להצביע על סיבתיות אלא רק "מתאם, קשר או קורלציה" בין המשתנים. עם זאת אלו המחקרים הטובים ביותר שיש ברשותנו כיום בבואנו לקבוע גורמי סיכון שלא ניתן לבחון בצורה מלאה בעזרת מחקרי RCT.
אם אנו בודקים האם אנשים הצורכים כמות גבוהה יותר של סיבים תזונתיים חולים פחות בסרטן המעי הגס מאנשים הצורכים פחות סיבים, נרצה לנטרל את המשתנה ביצוע פעילות גופנית או עישון מאחר שאלו התנהגות בריאות שגם הן קשורות בתחלואה, וסביר שאנשים הצורכים יותר סיבים תזונתיים מודעים יותר לבריאותם ולכן פחות מעשנים ומבצעים יותר פעילות גופנית. במרבית מחקרי העוקבה בתחום התזונה יתבצע תקנון ל – גיל, מין, עישון, ביצוע פעילות גופנית, צריכת אלכוהול ולרוב גם תקנון לצריכת אנרגיה ול-BMI. כיוון שלא ניתן טיפול כמו בניסויים אקראיים מבוקרים ואין אפשרות לנטרל לחלוטין את ההשפעה הפוטנציאלית של ערפלנים.
במחקרים רבים בוחנים את הנתונים בדיעבד על בסיס רישומים קיימים (מחקר רטרוספקטיבי או post-hoc). בניגוד למחקר עוקבה "קלאסי" שבו מתחילים בנקודת אפס ועוקבים אחר האנשים לאורך השנים (מחקר פרוספקטיבי).
מחקר חתך – Cross-sectional
מחקר תצפיתי שבו בוחנים גם את החשיפה וגם את התוצאה בנקודת זמן ספציפית בקבוצת משתתפים, ונערכת השוואה בין רמות שונות של חשיפה לגורם מסוים לבין המצב הבריאותי הנבדק באותה נקודת זמן. לדוגמה, צריכת סיבים תזונתיים ורמות LDL כולסטרול. המחקרים האלה פשוטים יותר בדרך כלל ויקרים פחות ממחקרי עוקבה, אך יש בהם מגבלה מובנית מאחר שלא ניתן לדעת האם החשיפה קרתה לפני או אחרי המצב הרפואי הנבדק.
מחקר מקרה ביקורת – Case-Control
מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי (הסתכלות אחורה בזמן) שבו המקרים (נבדקים שיש להם תוצאות) מושווים למקרי בקרה ללא התוצאות שהחוקרים מעוניינים לבדוק. במחקרים האלה מסתכלים אחורה בזמן ומחפשים גורמים אפשריים להבדלים בין הקבוצות. המחקרים האלה הם יעילים עבור מחלות נדירותו/או כאלה שלוקח להם הרבה זמן להתרחש, למשל סוגי סרטן נדירים יחסית. הנתונים נשענים בדרך כלל על זמינות ועל מידת הדיוק של המידע שתועד עד כה ו/או על דיווח של המשתתפים בדיעבד.
מחקרים אקולוגיים
מחקרים אקולוגיים הם מחקרים בהם בודקים משתני חשיפה ותוצאה ברמת האוכלוסייה ולא ברמת הפרט. לרוב יבדקו שכיחות תחלואה במחלות שונות בהשוואה לגורמי סיכון שונים שגם הם יבדקו ברמת האוכלוסייה. מחקרים אקולוגיים הם זולים ופשוטים מאחר שהם לרוב מבוססים על מידע שכבר קיים, אלו מחקרים שיכולים לספק כיוון ראשוני למחקרי המשך. דוגמה מפורסמת היא מחקר שבע הארצות של Keys שפרץ את הדרך למחקרי המשך של דפוס התזונה הים תיכונית. דוגמה נוספת היא המחקרים שנעשו ב-5 מקומות שונים בעולם שנקראים ”האזורים הכחולים”, אלו אזורים בהם תוחלת החיים הבריאים גבוהה במיוחד. עם זאת ישנה בעיה מובנית במחקרים שעוסקים ברמת האוכלוסיה ולא ברמת הפרט – הטיה אקולוגית.
מעבר לבעיות הכלליות שהוזכרו לגבי מחקרי תצפית, ישנה גם הטיה ספציפית למחקרים אקולוגיים – אין לנו אפשרות להעריך במחקרים אלו האם הקורלציה שנמצאה ברמת האוכלוסיה אכן היתה בפועל גם ברמת הפרט. לדוגמה, אם נבצע מחקר הבודק צריכת מזון מעובד במדינות שונות בהשוואה לתמותה כללית (Mortality rate). סביר להניח שאנחנו לאו דווקא נמצא קשר בין צריכה גבוהה של מזונות אלו לבין תמותה, מאחר שצריכה גבוהה של מזונות אלו היא גבוהה יותר במדינות עשירות ומפותחות שלהם גם שירותי בריאות טובים יותר, בהשוואה למדינות עניות שאין להן שירותים אלו ולכן סביר שהתמותה בהן גבוהה יותר.
בית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד סיכם היטב את הנושא במסגרת כתבה באתר בית הספר. הנה מילות הסיכום שלהם כלשונן:
"תקן הזהב" הוא מחקרים קליניים אקראיים של התערבויות תזונתיות לבחינת תוצאים ברורים כמו סרטן ומחלות לב. יחד עם זאת מחקרים כאלו הם לעיתים קרובות לא ישימים עקב עלויות גבוהות, היענות נמוכה לאורך זמן וסוגיות אתיות פוטנציאליות. בהיעדר ראיות ממחקרים קליניים, מחקרי עוקבה מתוכננים כהלכה מהווים את סוג המחקר הטוב ביותר שברשותנו. במחקרים אלו, נערך מעקב אחר קבוצה גדולה של משתתפים בריאים לאורך שנים או עשורים לבחינת תוצאי מחלה שונים. מחקרי עוקבה הם בדרך כלל עדיפים על מחקרי מקרה ביקורת רטרוספקטיביים או מחקרי חתך שמועדים להטיות זכרון ולהטיות בבחירת קבוצת הביקורת. מחקרים בבעלי חיים יכולים לסייע בהבנה של מנגנונים של מחלות שונות, אך תוצאותיהם עשויות להיות לא רלוונטיות לבני אדם. מחקרי התערבות קטנים יותר על מדדי ביניים ביוכימיים, כמו רמות סוכר או כולסטרול בדם, יכולים אף הם לסייע בהבנת מנגנונים ביוכימיים וראיות ממחקרים כאלו יכולות להשלים את העדויות ממחקרי עוקבה גדולים. בסופו של דבר, חיבור העדויות ממספר סוגי מחקרים, בדגש על מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ומחקרי התערבות בבני אדם, יכולים לשמש בגיבוש הנחיות ומדיניות תזונתית. סיכום נתונים מתוך מטא-אנליזות וסקירות שיטתיות יכול להועיל, אך יש לבצע מטא-אנליזות בזהירות ולפרש אותן לאור הראיות הכוללות בתחום.
בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת הרווארד
על הכותבת: כרם אביטל
תכנים נוספים שעשויים לעניין אותך
מוצרי בשר מבוססי צומח – סקירת מאמרים
האם ישנה תועלת (או נזק) בתוספי אומגה 3
