100 שנות מחקר על שומן רווי – האם יש מסקנות?

מחלות לב וכלי דם מהוות בין גורמי התחלואה והתמותה המובילים בעולם ובעיקר בעולם המערבי. מחלות לב וכלי דם טרשתיות הן בין מחלות הלב וכלי הדם הבולטות והנפוצות. ישנם גורמים שונים שיכולים להשפיע על התפתחות של טרשת עורקים וביניהם סטרס, שינה, פעילות גופנית, עישון וכמובן תזונה. ארגוני הבריאות והלב המובילים בעולם וגם משרד הבריאות הישראלי מחזיקים בקונצנזוס שצריכת שומן רווי מהווה גורם סיכון למחלות לב וכלי דם כולל מחלות לב טרשתיות. לכן ההמלצה הרווחת היא להגביל צריכת שומן רווי. משרד הבריאות הישראלי אף מסמן במדבקה אדומה החל משנת 2020 מזונות המכילים כמות גבוהה של שומן רווי. עם זאת, לא כל המדענים ואנשי המקצוע תמימי דעים בנושא. הכתבה הבאה בוחנת את הביסוס המדעי לטענות השונות במטרה להבין לעומק את הקשר בין צריכת שומן רווי לבין מחלות לב וכלי דם טרשתיות. 

הכתבה מתבססת על וובינר שהציג חיים אתאי פיינשטיין, בעל תואר ראשון במדעי התזונה וסטודנט לתואר שני במסלול המחקרי באוניברסיטה העברית.

מה היא טרשת עורקים

טרשת עורקים זה תהליך שמתרחש בעורקים לאורך זמן ומהווה גורם מוביל להתפתחות מחלות לב וכלי דם. בתהליך התפתחות הטרשת נוצרת דלקת בשכבת האינטימה של כלי הדם (החלק הפנימי של כלי הדם). מגיעים לאזור מקרופאגים ממערכת החיסון שהופכים לתאי קצף ובהדרגה נוצר פלאק טרשתי בדפנות של כלי הדם. מצטברים באזור עוד תאים של מערכת החיסון, תאי שריר חלק וקולגן. הקולגן יכול להפעיל טסיות דם והופך אותן לאקטיביות יותר וכך מעודד קרישה שלהן בתוך זרם הדם. הפלאק שנוצר עלול להיפער ותכולתו יכולה לצאת לזרם הדם ולהוביל ליצירת קריש דם. בנוסף הפלאק שנוצר מצר את העורקים ומעלה את לחץ הדם. טרשת עורקים אינה מחלה של העידן המודרני ונמצאו עדויות לתהליכי טרשת גם במומיות שמתוארכות לתקופה שלפני הספירה. ישנם גורמים רבים שיכולים להשפיע לטובה או לרעה על התהליך הטרשתי ובהקשר התזונתי אחד הגורמים שנחקרו בצורה המעמיקה ביותר הוא השומן הרווי.

הגבלת שומן רווי – טיעונים בעד ונגד

הקונצנזוס העולמי הוא להגביל צריכת שומן רווי. יש דעה רווחת על בסיס הערכות מדעיות שהוא מהווה גורם סיכון למחלות לב וכלי דם. בנייר העמדה למניעת מחלות קרדיווסקולריות של האיגוד הקרדיולוגי, עמותת עתיד ומשרד הבריאות יש המלצה להעדיף שומן חד בלתי רווי צמחי ורב בלתי רווי מסוג אומגה 3 על פני שומן רווי. כותבי נייר העמדה אף ממליצים כי בדיאטה דלת פחמימות יש להחליף פחמימות בשומן צמחי ולא בשומן רווי. ארגון הלב האמריקאי ממליץ על הגבלה משמעותית של צריכת שומן רווי לעד 6% מסך הקלוריות היומי. כלומר, אדם שצורך כ-2,000 קלוריות יכול לצרוך עד כ-120 קלוריות – עד כ-13 גרם שומן רווי, שווה ערך לשלוש פרוסות גבינה צהובה (28% שומן). כאמור, גם משרד הבריאות ממליץ להגביל את צריכת השומן הרווי ואף מסמן במדבקה אדומה מזונות שיש בהם שומן רווי בכמות גבוהה.

למרות זאת, ניתן לראות בעיתונות הפופולארית כותרות שטוענות ששומן רווי אינו מזיק ואינו משפיע על סיכון למחלות לב. הטיעון הזה נכתב גם במאמרים במספר כתבי עת מדעיים.שלוש הטענות המרכזיות נגד ההמלצה להפחתה בשומן רווי הן:

1. ביקורת מדעית הנוגעת למתודולוגיה ששימשה להתווית ההמלצות והביסוס המדעי וניגוד אינטרסים.
2. היעדר בדיקה והתייחסות ספציפית לחומצות שומן רוויות מסוגים שונים מאחר ששומן רווי הוא שם כללי ויש מספר סוגים עם מאפיינים שונים.
3. אין הוכחה ישירה של סיבתיות בין צריכת שומן רווי בתזונה לבין תוצא של תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

נבחן כל אחד מהטיעונים וננסה להבין האם יש בהם אמת.

ביקורת 1: בעיות במתודולוגיה ששימשה להתווית ההמלצות והביסוס המדעי 

הרבה מהביקורת נוגעת למחקרים שהתחילו את העיסוק בתחום, במיוחד מחקר 7 הארצות של ד"ר אנסל קיז. מחקר 7 הארצות שנערך ב-1958, היה מחקר אקולוגי שכלל אוכלוסיות שונות בשבע מדינות ובדק את הרגלי התזונה שלהן. תוצאות המחקר הצביעו על קשר בין צריכת שומן רווי לבין תחלואה לבבית. בעקבות המחקר הזה ומחקרים נוספים קיז פיתח היפותזה שהחלפת שומן רווי בשומנים צמחיים תביא לירידה בכולסטרול בסרום וספציפית ב-LDL וירידה זו תוביל להפחתה בתחלואת לב וכלי דם. מבקריו של קיז טוענים שהיו בעיות מתודולוגיות שונות במחקר, כמו בחירת מדינות ספציפיות שהתאימו לתיאוריה שלו, התמקדות בשומן רווי למרות שגם צריכה גבוהה של ממתקים היתה קשורה בסיכון גבוה יותר למחלות לב ובעיות שונות באיסוף הנתונים. מעבר לכך מדובר במחקר אקולוגי, שמטבעו חשוף לבעיית ההטיה האקולוגית (למידע נוסף על מה זה הטיה אקולוגית) על אף שיש בסיס לביקורת על מחקר זה, כפי שנראה בהמשך, מאז שנות החמישים נעשו עוד מחקרים רבים שהוכיחו את הטענה העקרונית ששומן רווי מוביל לעלייה ב-LDL כולסטרול ושעליה ב-LDL כולסטרול מעלה סיכון לתחלואה לבבית.

ביקורת 2: היעדר התייחסות לשונות בהשפעה על רמות הכולסטרול וכלי הדם של חומצות שומן רוויות מסוגים שונים 

יש 3 קבוצות של חומצות שומן רוויות שאנו צורכים דרך התזונה – קצרות שרשרת, בינוניות שרשרת וארוכות שרשרת. חומצות שומן רוויות קצרות שרשרת ידועות כבריאות. חלקן גם מיוצרות על ידי חיידקי המעי – מיקרוביום ומזינות את תאי המעי. חומצות שומן רוויות בינוניות שרשרת נספגות ישירות דרך תאי המעי ועוברות דרך הווריד הפורטלי מהדם לכבד. שני הסוגים הראשונים הם פחות נפוצים במזון ורוב חומצות השומן הרווית במזון הן חומצות שומן ארוכות שרשרת, שנספגות דרך חלקיקים הנקראים כילומיקרונים ומגיעות לכבד דרך הלימפה והן גם לרוב אלו שעלולות להעלות את רמות ה-LDL כולסטרול. נראה שיש גם שונות בהשפעה על רמות ה-LDL כולסטרול גם בין חומצות השומן הרוויות ארוכות השרשרת מסוגים שונים. עם זאת, איננו אוכלים חומצות שומן בודדות אלא תערובת של חומצות שומן מסוגים שונים (רובן כאמור ארוכות שרשרת) ולכן העיסוק בחומצות שומן ספציפיות פחות רלוונטי בהתייחסות לתזונה היומיומית שלנו.

ביקורת 3: אין הוכחה ישירה של סיבתיות בין צריכת שומן רווי בתזונה לבין תוצא של תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

ההיפותזה לקשר סיבתי בין שומן רווי לבין תחלואה ותמותה ממחלות לב התבססה על הוכחה בשני שלבים: הקשר בין רמות LDL כולסטרול בדם לבין מחלות לב וכלי דם טרשתיות, והקשר בין איכות וסוג השומן בתזונה לבין רמות LDL כולסטרול. עם זאת ישנם גם מחקרים שבדקו באופן ישיר את הקשר בין שומן בתזונה, LDL ומחלות לב וכלי דם טרשתיות. ננסה לבחון את שלוש הזוויות הללו.

הקשר בין LDL למחלות לב וכלי דם

במודלים ביולוגיים של בעלי חיים לטרשת עורקים נמצא שכדי ליצור טרשת עורקים יש להעלות LDL בדם, למעשה, לא ניתן ליצור טרשת עורקים בבעלי חיים מבלי להעלות להם קודם לכן את רמות ה-LDL בדם. 

בבני אדם ניתן לראות בצורה ברורה את הקשר הסיבתי החזק ביותר בין רמות גבוהות של LDL כולסטרול לבין תחלואה לבבית במה שקורה לאנשים שיש להם מום מולד שגורם לכך שאין להם את הקולטנים (רצפרטורים) ל-LDL כולסטרול (מצב שנקרא היפרכולסטרולמיה משפחתית הומוזיגוטית). במצב תקין לתאי הכבד יש קולטנים ל-LDL וכך הוא נקלט מהדם לתאי הכבד ורמתו בדם יורדת. קליטת ה-LDL בתאי הכבד מבקרת את הרמות שלו בדם, היא מעכבת את הייצור האנדוגני של כולסטרול בתאי הכבד עצמם וגם את השחרור של כולסטרול מהכבד אל הדם. במצב של היפרכולסטרולמיה משפחתית הומוזיגוטית אין רצפטור ל-LDL בכבד ולכן אין בקרה על הרמות שלו כלל ורמות ה-LDL בדם עולות בסדר גודל מאוד משמעותי. היעדר טיפול להורדת LDL במקרים אלו עלול להיות מסכן חיים כבר בילדות. 

זווית חשובה נוספת לבחון את הקשר בין רמות ה-LDL כולסטרול לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם היא מחקרים על היעילות של סטטינים – תרופות להורדת LDL כולסטרול. המחקרים על שימוש בסטטינים מראים באופן עקבי ירידה ברמות ה-LDL כולסטרול בדם ולצידה גם ירידה משמעותית של אירועים קרדיווסקולרים. במטא אנליזה של מחקרי RCT נמצא שהפחתה של 18 מ"ג/ד"ל של LDL כולסטרול בדם הפחיתה אירועים לבביים ב-21%.

סטטינים נמצאו כמסייעים הן במניעה ראשונית של מחלות לב, באנשים ללא מחלת לב בתחילת המחקר, והן במניעה שניונית – מניעת אירועים לבביים באנשים שכבר אובחנו עם מחלת לב.

הקשר בין איכות השומן לבין רמות LDL כולסטרול בדם

איכות השומן משמעה סוג השומן במזון והיחס בין סוגי חומצות השומן השונות במזון. איכות השומן מוערכת גם לפי הכמות האבסולוטית של השומן הרווי במזון וגם היחס (פרופורציה) שבין שומן רווי לשומנים אחרים – בלתי רוויים. נשאלת השאלה האם מזונות שמכילים הרבה שומן רווי או רמות גבוהות של שומן רווי ביחס לשומן בלתי רווי, אכן מעלים את רמות ה-LDL כולסטרול.

העלאת רמות LDL כולסטרול – בניסויי האכלה של ד"ר קיז משנות ה-60, בהם יש שליטה מלאה במזון שאוכלים הנחקרים, נמצא ששומן רוווי וכולסטרול מעלים רמות של LDL כולסטרול, שומן רב בלתי רווי (PUFA) מוריד רמות של LDL כולסטרול ושומן חד בלתי רווי (MUFA) ואומגה 3 (מסוג EPA ו-DHA) לא משפיעים על רמות של LDL כולסטרול. בממוצע ההשפעה של חומצות שומן רוויות הייתה כפולה מזו של חומצות שומן בלתי רוויות. כלומר, שומן רווי מעלה את רמות ה-LDL כולסטרול כמעט פי 2 יותר ממה ששומן רב בלתי רווי מוריד LDL כולסטרול. 

העלאת היחס בין כלל הכולסטרול לכולסטרול HDL – מחקרים רבים מצביעים על כך שככל שהכולסטרול הכללי (Total cholesterol) גבוה יותר ביחס לכולסטרול מסוג HDL כך גדל הסיכון לתחלואה לבבית ומחלות נלוות. כלומר רצוי לשאוף ליחס נמוך ככל האפשר בין סך הכולסטרול לבין ה-HDL כולסטרול. בניסוי שבו החליפו 1% מהצריכה האנרגטית היומית מפחמימות בכמות אקוויוולנטית מבחינה אנרגטית של שומן רווי, שומן חד בלתי רווי ושומן רב בלתי רווי נמצא שהן שומן חד בלתי רווי והן שומן רב בלתי רווי מורידים את היחס באופן מובהק – HDL עולה ביחס לכלל הכולסטרול. לעומת זאת, שומן רווי מעלה את היחס אבל לא באופן מובהק סטטיסטית שכן הוא מעלה הן את כלל הכולסטרול והן את ה-HDL ולכן אין שינוי מובהק ביחס עצמו.

השפעה על הרכב השומנים ב-LDL כולסטרול – במחקר קליני המשתתפים חולקו ל-3 קבוצות. כל קבוצה קיבלה תוספת של 1,000 קלוריות ליום. בקבוצה אחת – ממקור של שומן בלתי רווי, בקבוצה שנייה – ממקור של שומן רווי ובקבוצה השלישית – ממקור של פחמימה. לאחר 3 שבועות עשו בדיקות דם ונמצא שרק בקבוצת השומן הרווי חל שינוי בתת הקבוצות של הליפופרוטאינים בדם וחלה עליה ביכולת האגרגציה של LDL כולסטרול – מה שהופך אותו ליותר טרשתי ומגביר את הסיכון לתחלואה וליצירת קריש דם.

שני המנגנונים המולקולריים המשוערים להבדל בהשפעה של שומן רווי לעומת שומן בלתי רווי עוסקות בגורמי שעתוק – חלבונים שנצמדים לדנ"א ומגבירים שעתוק של מקבץ גנים שונים שמשפיעים על הביטוי של הרצפטור ל-LDL בכבד.

סוג השומן בתזונה, LDL כולסטרול ותחלואה במחלות לב וכלי דם טרשתיות

על מנת להכריע בשאלה האם יש קשר ישיר וסיבתי בין סוג השומן בתזונה לבין תחלואה במחלות לב וכלי דם יש צורך במחקרים קליניים איכותיים וארוכי טווח. ועדה מייעצת לארגון הלב האמריקאי ניסתה לבחון את המסקנות רק על בסיס מחקרים שעמדו בקריטריונים הבאים:

באופן מעניין, החוקרים מצאו רק 4 מחקרים שעומדים בכל הקריטריונים הללו. כולם משנות ה-60-70. במטא אנליזה שניתחה את ארבעת המחקרים הללו נמצא שהורדה של שומן רווי בתזונה והחלפתו בשמן צמחי עשיר בשומן רב בלתי רווי הורידה סיכון למחלות לב ב-29%. חשוב לציין שאלה מחקרים בתקופה שלא היו סטטינים ולא הייתה מודעות לשומן רווי כמו היום אז מלכתחילה רוב האוכלוסייה הייתה עם רמות LDL כולסטרול גבוהות יותר מהיום והתזונה שלהם כללה הרבה יותר שומן רווי.

גם ספריית קוקריין ניסתה לבחון האם ניתן להוכיח קשר ישיר בין הפחתת שומן רווי לבין ירידה באירועי לב ושבץ, במטא אנליזה של 15 מחקרים קליניים (RCT) שנמשכו יותר משנתיים ועמדו בקריטריונים הנוקשים של קוקריין, נמצא שהפחתת שומן רווי בתזונה מובילה להפחתה של 17% בסיכון המשולב של אירועי לב וכלי דם.

המטא אנליזה של קוקריין גם מצאה שהחלפה של שומן רווי היא אפקטיבית יותר אם ההחלפה היא בחומצות שומן רב בלתי רוויות ובפחמימות לעומת מקורות אחרים. ממצאים אלו מתיישבים גם עם הנתונים מתוך מחקרי עוקבה תצפיתיים גדולים, כמו מחקרי מקצועות הבריאות המצביעים על מגמה דומה.

המחקרים שנעשו ב-100 השנים האחרונות מצביעים כי אכן יש קשר בין הפחתה בשומן רווי והחלפה שלו בשומן רב בלתי רווי או בפחמימות מורכבות המכילות בין היתר סיבים תזונתיים להורדת רמות ה-LDL כולסטרול. LDL כולסטרול מהווה גורם סיכון חזק ומוכח לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם. בנוסף יש גם מחקרים קליניים שהצביעו באופן ישיר על קשר סיבתי בין הפחתה בשומן רווי לבין ירידה בתחלואה הלבבית. מומלץ שאת השומן הרווי יחליפו מזונות מלאים מהצומח המכילים סיבים תזונתיים, שומנים בלתי רווים, ופיטוכימיקלים. מזונות אלו דלים לא רק בשומן רווי אלא גם בכולסטרול ובנתרן, שגם הם מהווים גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. דפוסי תזונה מבוססי צומח, לצד הרגלי חיים בריאים נוספים כמו ביצוע פעילות גופנית, שמירה על משקל תקין, הימנעות מעישון ומאלכוהול והפחתת מתחים – מהווים גם הם גורמים היכולים לסייע בהגנה מפני מחלות לב וכלי דם וכן מחלות נוספות.

לקריאה נוספת:
קווים מנחים למניעת מחלות לב וכלי דם
סיכום הנחיות התזונה של ארגון הלב האמריקאי