עקומות גדילה – היבטים ושיקולים בשימוש בהן

עקומות גדילה מהוות כלי מרכזי להערכת גדילה של תינוקות על ידי אנשי מקצועות הבריאות. על אף שישנה חשיבות רבה לאיתור בעיות של Failure To Thrive (FTT) נראה כי ישנה נטייה להוציא מתוך השוואה לעקומות האלו מסקנות קליניות שגם להן השלכות דרמטיות על בריאות התינוק. הרצאתה של הדיאטנית ענת תירוש העוסקת בתזונת תינוקות וניתנה במסגרת וובינר אורח שלנו מסכמת את הבעייתיות בהתייחסות לעקומות הללו ובייחוד לשבירת העקומות כדרך עיקרית לאתר FTT. הכתבה הבאה מבוססת על הרצאה זו.

על מה מבוססות עקומות הגדילה

עקומות הגדילה המשמשות כיום בטיפות חלב ובקליניקה, הן עקומות ה-WHO שהחליפו בסביבות 2010 את העקומות של ה-CDC. העקומות של ה CDC היוו רפרנס, כלומר ייצגו את הגדילה של תינוקות ברחבי העולם כאשר רוב התינוקות האלו הוזנו בתרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל). ב-WHO התגבשה הבנה שיש צורך בעקומות סטנדרט שייצגו לא את איך שהילדים גדלים בפועל, אלא את איך שאנחנו רוצים שילדים יגדלו, ולבסס זאת על הגדילה התקינה של תינוקות יונקים.

המחקר שעל בסיסו נוצרו העקומות האלו נעשה בין השנים 1997 ל-2003 עם ילדים מכל העולם. המחקר נחלק לשתי זרועות:
מחקר פרוספקטיבי של 882 ילדים מלידה ועד גיל שנתיים.
מחקר חתך עם שקילה חד פעמית של קרוב ל-7000 ילדים מגיל שנה וחצי ועד גיל שש.
נתמקד במחקר הפרוספקטיבי מאחר שעליו מתבססות העקומות לשנה וחצי הראשונות לחיים. את המחקר התחילו כ-1700 ילדים אך היתה נשירה של קרוב ל-50% של תינוקות שהפסיקו לינוק. בפועל נכללו ילדים שינקו באופן בלעדי או עיקרי (תוספת תמ"ל של עד 12 פעמים בחודש) עד גיל ארבעה חודשים. אפשר לראות בגרף להלן את הרכב התזונה בפועל של התינוקות שהשתתפו במחקר זה. שלמעשה כבר בגיל חודשיים רק חצי מהילדים ינקו בלעדית. בגיל חמישה חודשים, גיל שבו עדיין מומלצת הנקה בלעדית, רק 20% מהתינוקות ינקו בלעדית.

מה ההבדל בין ההרכב של חלב אם לבין תמ"ל?

בהשוואה לחלב אם, תמ"ל מכיל פי 2-3 יותר חלבון. כמו כן נמצא כי תינוקות הצורכים תמ"ל נוטים לצרוך יותר קלוריות ויותר חלבון מתינוקות יונקים, נוטים לגדול מהר יותר ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח השמנה בעתיד.
המשמעות היא שתינוק שיונק בלעדית עד גיל חצי שנה עשוי להציג גדילה איטית יותר מזו של העקומות של ה-WHO ועלול להיות מאובחן כ- (FTT) שלא בצדק.

היבטים בשבירת עקומות

אין ספק שתזונה מאוזנת המספקת את הצרכים האנרגטיים והתזונתיים של תינוקות היא קריטית להתפתחותם התקינה, כמו כן, עיכוב גדילה משמעותי עלול להשפיע על בריאות התינוק לשארית חייו. נמצא קשר בין FTT בשנת החיים הראשונה לבין IQ נמוך יותר בגיל 8 והישגים נמוכים יותר בבית הספר. לכן במקרה של FTT אמיתי, חשוב לבצע התערבות במידת הצורך. עם זאת לא כל שבירת עקומות היא מצב של FTT. שבירה של עקומה היא חלק מפאזל שלם ולאו דווקא מעידה על בעיה בריאותית כלשהי.
היבט חשוב נוסף הוא שרוב המחקרים על FTT נעשו במדינות מתפתחות או על ילדים ממשפחות במעמד סוציואקונומי נמוך ובהם אכן נמצאו יתרונות להעלאת קצב הגדילה של תינוקות.
מעט מאד מחקרים נעשו במדינות מפותחות ולרוב הן עסקו בעצם השכיחות של התופעה ופחות בהיבטים הבריאותיים שלה.
מחקר מ-2006 שבדק מעל ל- 10,000 ילדים בארצות הברית מצא ש-80% מהילדים בגיל 0-6 חודשים שברו אחוזונים ראשיים של משקל (5,10,25,50,75,90,95) ו-70% מהילדים שברו אחוזונים ראשיים של גובה.
מחקר נוסף שנעשה עשר שנים מאוחר יותר, גם הוא בארצות הברית, עם קרוב ל- 10,000 תינוקות הראה התפלגות פעמון בשבירת האחוזונים כלפי מטה וכלפי מעלה מלידה ועד גיל שנה. המסקנה של החוקרים הייתה שעקומות גדילה לא יכולות לספק פרספקטיבה ארוכת טווח על בריאות התינוק.

מחקר אחר בחן דפוסים שונים של שבירת עקומות עד גיל 13 והראה שישנן שלוש קבוצות: כאלו שגדלים באופן נורמלי, כאלו ששוברים עקומות סביב גיל חודשיים וחוזרים יחסית מהר לאחוזון שלהם וכאלו ששוברים עקומות סביב גיל שנה וחוזרים לאט יותר לאחוזון שלהם. נראה כי אין הבדל סטטיסטי במשקל בגיל 13 בין שלוש הקבוצות. בגובה נמצא שהקבוצה ששוברת את האחוזון בגיל מאוחר יותר היא כן נמוכה יותר, אך זו גם הקבוצה שההורים שלה נטו להיות נמוכים יותר, כלומר ככל הנראה מדובר בהבדל גנטי.

למה חשוב שלא לבצע אבחון שגוי של FTT?

לכאורה נשאלת השאלה למה שלא להיות בצד הבטוח ובמקרה של ילד ששבר עקומה לעודד catch-up growth בכל מקרה.
הסיבה העיקרית היא שגדילה מהירה גובה מחיר פיזיולוגי מהתינוק. גדילה היא לא רק שינוי בפרופורציות של הגוף אלא שילוב של סיגנלים גנטיים, אפיגנטיים, הורמונליים ותזונתיים שמשפיעים גם לטווח הארוך. המחקר מפריד בין שני מונחים -catch-up growth שזו באמת חזרה לאחוזון המתאים גנטית לתינוק לבין growth acceleration – גדילה מואצת שלאו דווקא מותאמת לקוד הגנטי של התינוק.

להלן כמה מהממצאים בנוגע להשלכות הבריאותיות של growth acceleration ועליה מהירה במשקל

ספציפית לגבי פורמולות לתינוקות שכאמור לעיל מכילות יותר חלבון וקשורות לגדילה מהירה יותר של תינוקות – נמצא קשר בין צריכה שלהן לבין מחלות לב וכלי דם. ונמצא קשר מנה תגובה בין חשיפה גבוהה לחלבון בינקות לבין סיכון למחלות לב וכלי דם בבגרות.

הלחץ על ההורים לגבי גדילה והאכלה של הילד שלהם עלול לגרום לנזק

נראה כי לחץ על ההורים לגבי האכילה והגדילה של התינוקות שלהם דוחף אותם לשיטות האכלה פתולוגיות שעלולות להוביל להפרעות אכילה בהמשך. עוד יצויין כי באופן אבסורדי נראה ששיטות האכלה פולשניות קשורות דווקא להפחתת האכילה של התינוק.

להלן כמה משיטות האכלה שנחשבות כפתולוגיות:

במחקר שבחן דפוסי גדילה ואכילה של כ-900 תינוקות לאורך 13 חודשים נמצא כי התיאבון של התינוק עד גיל חצי שנה לא היווה גורם מנבא ל-FTT, והיווה גורם מנבא באופן גבולי בגיל שנה. בעוד שהתנהגות אכילה נמנעת (avoidant eating behaviour) שלרוב נובע משיטות האכלה פולשניות כן היה קשור ב-FTT. בנוסף נראה כי חרדה של האם לגבי האכלה והדרך שבה האם הגיבה להימנעות מאכילה של התינוק היה גם הוא קשור ב-FTT.