כבד שומני

מחלת הכבד השומני – המחלה האופטימית

כבד שומני זו מחלה שמאפשרת גישה אופטימית לבריאות שלנו, הכבד הוא בעל יכולת שיקום מרשימה ולכן ניתן להחזיר את הכבד לתפקוד תקין כמעט בכל שלב של המחלה. אפילו בשלבים יחסית מתקדמים של המחלה, התערבות על ידי תזונה נכונה, בדגש על תזונה ים תיכונית, לצד ירידה במשקל, ופעילות גופנית יכולות לשקם את הכבד או לכל הפחות לעצור את ההתקדמות של המחלה. בוובינר בינלאומי, אירחנו את פרופ' שירה זלבר-שגיא, חוקרת בעלת שם עולמי וראשת בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה, בנושא הקשר בין תזונה להיארעות מחלת הכבד השומני ולטיפול בה.

מחלת הכבד השומני – מהמחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם

מחקרים בעבר העריכו שכ-25% מהאוכלוסייה סובלים ממחלת הכבד השומני, עם זאת ההערכות העדכניות גבוהות יותר ובמחקרים מ-2016 ואילך נמצא כי ל-38% מהנחקרים היה כבד שומני. מחקר שנערך בישראל ב-2003 העריך שלקרוב לשליש מהאוכלוסייה יש כבד שומני. מה שחשוב לציין בהקשר זה הוא אוכלוסיות שנמצאות בסיכון גבוה יותר למחלה, ל-65% מהחולים בסוכרת יש גם כבד שומני ול-80%(!) מהאנשים עם השמנה יש כבד שומני.

מונחי מפתח לאורך הכתבה
NAFLD – Non Alcoholic Fatty Liver Disease – זהו השם הכללי למחלת כבד שומני שאינה נגרמת ישירות משימוש באלכוהול, תרופות ומחלות אחרות שקשורות לכבד שומני. 
סטאטוזיס (Steatosis) – מצב של הצטברות של שומן בתאים שונים בגוף. במצב של NAFLD השומן הזה מצטבר בתאי הכבד. ההצטברות הזו היא למעשה הסמן המרכזי למצב לא תקין בכבד.
NAFL – תת סוג של NAFLD: מצב שבו ישנה הצטברות של שומן בכבד אך ללא דלקת או פגיעה כלשהי בתפקוד של הכבד. 
NASH – תת סוג של NAFLD: מצב של מחלת כבד שומני שכוללת גם פגיעה בתאי הכבד עקב דלקת בכבד. מעניין לציין ש NASH  ו-NAFL הם מצבים דינמיים – אדם יכול לפתח דלקת בכבד (NASH) ואז כתוצאה משיפור באורח החיים יכול לחזור למצב NAFL. 
פיברוזיס (Fibrosis) – היווצרות של צלקת בכבד עקב פגיעה ודלקת מתמשכת, זהו בעצם התהליך המסוכן ביותר – הצטברות של הרבה צלקות כאלו תוביל בסופו של דבר לשחמת הכבד (Cirrhosis).
HCC – Hepatocellular Carcinoma – סרטן הכבד, שהגורם העיקרי שלו זו מחלת כבד מתמשכת.

מחלת הכבד השומני היא מחלה סיסטמית

מחלת כבד שומני קשורה לא רק להתפתחות של שחמת הכבד וסרטן הכבד אלא זו מחלה סיסטמית המשפיעה על איברים שונים בגוף ופוגעת באיזון המטבולי בגוף. לכן אין זה מפתיע שאנשים עם מחלת הכבד השומני נמצאים גם בסיכון גבוה יותר גם למחלות כרוניות אחרות ובראשן מחלות לב וסוכרת. ככל הנראה NAFLD קשור גם לסרטן המעי הגס ולמחלות כליה.

למעשה במטא אנליזה של מחקרי עוקבה, חולים במחלת כבד שומני נמצאו בסיכון כפול לסוכרת. זה לא מפתיע כי למעשה חלק מהפתוגנזה של המחלה כוללת גם עמידות לאינסולין ועלייה בייצור סוכר (Gluconeogenesis) על ידי הכבד. יתרה מכך, נמצא כי אנשים עם מחלת כבד שומני וסוכרת נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים ולתמותה ממחלת כבד.

שלבי התקדמות מחלת הכבד השומני. לא כל מי שמפתח את המחלה בהכרח יגיע למצב של שחמת הכבד, אבל חלק מהסיכון במחלה נובע מהתחלואה הנלווית, עקב הפגיעה הסיסטמית באיזון המטבולי של הגוף.  (איור המבוסס על Francque, S.M. 2021)

איך תזונה יכולה להשפיע על כבד שומני?

ירידה במשקל (כנראה שללא קשר לדפוס התזונה)

נראה כי ישנו אפקט מנה תגובה בין ירידה במשקל לבין שיפור תפקוד הכבד במחלת הכבד השומני. ירידה של 5% ממשקל הגוף תסייע להורדה סטאטוזיס, 7-10% יכולה להביא לנסיגה של הכבד ממצב של NASH. את השיפור הגבוה ביותר נראה בירידה של מעל ל-10% ממשקל הגוף, במצב זה יכולה להיות ירידה בפיברוזיס של הכבד, כלומר הטבה גם בשלב המסוכן והמתקדם יותר של המחלה. מטא אנליזות הראו שישנו שיפור בתפקוד של הכבד בכל סוג של דיאטה המובילה לירידה במשקל ללא תלות בסוג הדיאטה. עם זאת לאור הקושי לרדת 10% מהמשקל וגם לשמור על הירידה הזו לאורך זמן, צריך להתייחס לא רק לעצם הירידה במשקל אלא גם להרכב של התזונה.

תוצאות אחד ממחקרי ה-RCT הבולטים ביותר בנוגע להתערבות לשיפור מצב של כבד שומני. במסגרת המחקר נעשתה התערבות אינטנסיבית למשך 52 שבועות. אמנם את השיפור המשמעותי ביותר השיגו אלו שהצליחו לרדת 10% ממשקלם (או יותר מכך), אבל מעניין לראות שגם בקרב אלו שירדו ירידה מתונה של 5% ממשקלם, קרוב ל-40% מהם הצליחו לבצע נסיגה ממצב של פיברוזיס ורבע מהם הצליחו לבצע נסיגה ממצב של NASH. (מתוך Romero-Gómez, 2017)
הרכב התזונה

באופן עקבי למדי מחקרים הראו קשר בין תזונה מערבית עתירה במזון מעובד ובשר אדום לבין סיכון מוגבר ל-NAFLD, לעומת תזונה ים תיכונית ותזונה בריאה באופן כללי לבין סיכון נמוך יותר ל-NAFLD כפי שמודגם במטא אנליזה הבאה:

תרשים Forest plot של יחס הסיכויים (Odds Ratio) להימצאות כבד שומני בשלוש דיאטות שונות (מתוך Hassani Zadeh, 2021)

התזונה שנחקרה בצורה המעמיקה ביותר היא תזונה ים תיכונית שנמצאה ככזו שיכולה לסייע בירידה בסטאטוזיס, NASH וכנראה שגם פיברוזיס, וזאת מעבר לעצם הירידה במשקל שנגרמת כתוצאה מהתערבות על ידי תזונה זו. במחקר RCT שבוצע בישראל על ידי קבוצת החוקרים של פרופ' איריס שי, נמצא שהשילוב בין תזונה ים תיכונית ופעילות גופנית הוביל לירידה המשמעותית ביותר לא רק במשקל אלא גם באחוז השומן בכבד מעניין לציין שאמנם נמצאה גם ירידה במשקל בדיאטה דלת שומן עם או בלי פעילות גופנית אך האפקט שלה על הכבד היה חלש יותר. ראו איור להלן:

בצד שמאל ההשפעה של דיאטה דלת שומן על השומן בכבד ובצד ימין ההשפעה של דיאטה ים תיכונית על הכבד. שימו לב שאחוז הירידה במשקל היה זהה בשני המקרים (Gepner et al, 2018)

מחקר מאוחר יותר של פרופ' שי בחן את האפקט של דיאטה ים תיכונית ירוקה – דיאטה שכללה כמות מופחתת עוד יותר של בשר וומקורות תזונתיים לפוליפנולים. נראה שלדיאטה הזו היה אפקט מיטיב עוד יותר עבור הכבד. ניתן לשמוע עוד על האפקט על המחקר החדש יותר בג'ורנל קלאב שלנו על המחקר
מחקר חתך שנערך בישראל על ידי הקבוצה של פרופ' זלבר-שגיא, מצא קשר בין צריכה גבוהה של חומצות פנוליות לבין שיעור נמוך יותר של עמידות לאינסולין NAFLD ופיברוזיס ומחזק עוד יותר את ההשערה כי לחומרים אלו השפעות מיטיבות על תפקוד הכבד.

מה לגבי דיאטה דלת פחמימות?

נראה שהאפקט של דיאטה דלת פחמימות על הכבד הוא פשוט בעצם הירידה במשקל כתוצאה מהדיאטה. בימים הראשונים נראה שכן יש לה אפקט חזק יותר על הירידה באחוז השומן בכבד מאשר דיאטה דלת שומן, אבל בהסתכלות על מחקרים מעט ארוכים יותר לא נראה כמעט הבדל. יצויין שאין נכון להיום מחקרים קליניים טובים העוסקים באפקט של דיאטה קטוגנית, דלה מאד בפחמימות, על NAFLD. ניתן להניח שלאור העובדה שתזונה זו נוטה להכיל יותר בשר אדום, שומן רווי וכולסטרול, לא סביר שהיא תיטיב עם החולים מעבר לאפקט של הירידה במשקל.

קבוצות מזון ונוטריינטים ספציפיים הקשורים בסיכון לכבד שומני

משקאות ממותקים ומזונות מעובדים עם כמות סוכר גבוהה

אלו מזונות שבאופן עקבי נמצאו קשורים עם כבד שומני. מחקר שנערך בפעוטות בני שנה מצא קשר בין צריכה של 2 כוסות משקה ממותק ביום לבין סיכון גבוה יותר פי 3(!) ל-NAFLD כבר בגיל 10 (בתקנון למשקל). מחקר עוקבה במבוגרים מצא שצריכה של 4 מנות משקאות ממותקים בשבוע היתה קשורה בסיכון גבוה ב-45% ל-NFLD במהלך שנות המעקב (HR=1.45,1.24,1.71). למעשה במחקר זה נצפה סיכון גבוה יותר כבר משתייה של משקה ממותק אחד בשבוע בהשוואה לשתייה של פחות ממשקה ממותק אחד בשבוע. 

מזון אולטרה מעובד

מחקרים שונים הדגימו את קשר המנה תגובה שבין צריכת מזון אולטרה מעובד לבין סיכון מוגבר לכבד שומני. נראה שיש לא מעט גורמים במזון אולטרה מעובד שיכולים להפריע לתפקוד הכבד, מתכולת הסוכר והשומן הרווי האופיינית למזונות אלו, דרך חומרים האופייניים לייצור תעשייתי ועשויים לשבש את תפקוד הכבד, ועד החומרים שמצויים באריזות של המוצרים הללו שחלקם נמצאו כמשבשים אנדוקריניים. לפירוט המחקרים בתחום, צפו בהרצאה.

קשר מנה תגובה בין צריכת מזון אולטרה מעובד לבין NAFLD (שאובחן ע"י אולטרסאונד) לאחר תקנון לגורמים שונים כולל BMI, צריכה קלורית, סוכרת והיפרליפידמיה. מתוך Zhang et al 2022
בשר אדום ובשר מעובד

מחקרים שונים הראו קשר בין צריכת בשר מעובד וצריכה של בשר אדום לבין מחלת כבד שומני. למשל מחקר Case-Control גדול בארצות הברית הראה קשר בין צריכה גבוהה (הרביעון העליון) של בשר אדום וכולסטרול לבין סיכון גבוה לכבד שומני במצב מתקדם של שחמת. מצד שני נראה שצריכה גבוהה של סיבים במחקר זה היוותה גורם מגן מפני NAFLD. 
מה הגורמים שנמצאים בבשר שעלולים להזיק לתפקוד הכבד?
מחקרים שונים מעלים כמה רכיבים חשודים אפשריים:

  • כולסטרול 
  • ברזל מסוג heme המצוי בבשר
  • ניטרטים המצויים בבשר מעובד 
  • שומן רווי המצוי בבשר אדום (וגם במזונות אחרים). בהקשר זה – מחקרי RCT מצאו באופן עקבי קשר בין תוספת של שומן רווי לתזונה ועלייה באחוז השומן בכבד בעוד שלתוספת חומצות שומן בלתי רוויות לא נצפה קשר כזה.
  • נראה כי הנזק משמעותי יותר בשימוש בשיטות בישול שמעודדות ייצור של  Advanced glycation end products (AGEs). אלו חומרים שנוצרים בטמפרטורות גבוהותת בנוכחות של סוכר יחד עם חלבון והם מזיקים לתפקודים מטבוליים שונים ומייצרים עקה חמצונית, עמידות לאינסולין, ובסופו של דבר קשורים לסוכרת ולמחלות לב, לצד זאת נראה שהם קשורים בהיווצרות של כבד שומני, NASH וסרטן הכבד. מחקר ישראלי שהדגים את ההשפעה המזיקה של ה-AGEs על הכבד הוצג בג'ורנל קלאב שלנו, לצפיה לחצו כאן
ההשפעה של תוספת שומן בהרכבים שונים על שינוי כמות השומן בכבד, כפי שנבדקה בשלושה מחקרי RCT שונים. מתוך Yki-Järvinen 2021
אלכוהול

למעשה על אף ש-NAFLD לא מכלילה בתוכה מחלת כבד שנגרמת כתוצאה משתיה כבדה של אלכוהול, למעשה גם צריכה מתונה יחסית של אלכוהול עלולה להוביל למחלת כבד שומני אלכוהולי. ההערכות הן שכ-2 מנות אלכוהול לנשים ו-3 מנות לגברים קשורות בסיכון מוגבר לכבד שומני אלכוהולי. יותר מכך, אצל חלק מהאנשים קיימות למעשה שתי המחלות יחד. באופן כללי צריכת אלכוהול בקרב חולים בכבד שומני מובילה באופן עקבי להידרדרות מהירה יותר בתפקוד הכבד בייחוד בקרב אנשים עם השמנה בטנית.

סמנו האם ההיגד הוא נכון או לא נכון

לסיכום, בכתבה זו נגענו בגורמים התזונתיים העיקריים המשפיעים על הסיכון לפתח כבד שומני ויכולים לסייע בטיפול במחלה או מצד שני להרע את מצבם של החולים. נראה כי דפוס התזונה הים תיכונית הכולל כמות גבוהה של מזונות שלמים מהצומח וכמות מתונה יותר של מזונות מהחי לצד הפחתה משמעותית עד הימנעות מבשר אדום, בשר מעובד, מזון מעובד, משקאות ממותקים ואלכוהול – יכול לסייע משמעותית לתפקוד הכבד גם מעבר לאפקט האפשרי על המשקל שיש לתזונה זו. היבטים נוספים באורח החיים שיכולים להועיל לטיפול הם ביצוע פעילות גופנית (גם מתונה) והימנעות מעישון. טיפול מקיף ומולטידיסיפלינרי, בהובלת רופא/ה המשפחה ובשילוב אנשי מקצוע תומכים שונים, כולל תזונאי/ת, יוביל לתוצאות הטובות עבור המטופלים.

לצפיה בהרצאה 👆🏽

סקירות מומלצות

Francque, S. M., et al. (2021). Non-alcoholic fatty liver disease: A patient guideline. JHEP reports : innovation in hepatology.

Zelber-Sagi S. (2021). Dietary Treatment for NAFLD: New Clinical and Epidemiological Evidence and Updated Recommendations. Seminars in liver disease.

Peng, X., et al. (2022). Lifestyle as well as metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease: an umbrella review of evidence from observational studies and randomized controlled trials. BMC endocrine disorders.

שכיחות המחלה

Riazi, K., et al. (2022). The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. The lancet. Gastroenterology & hepatology.

Younossi, Z. M., et al. (2016). Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology.

Zelber-Sagi, S.,  et al. (2006). Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver international.

מטא אנליזות על הסיכון לתחלואות נלוות

Mantovani, A., et al. (2018). Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Risk of Incident Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. Diabetes care.

Jarvis, H., et al. (2020). Metabolic risk factors and incident advanced liver disease in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A systematic review and meta-analysis of population-based observational studies. PLoS medicine.

Targher, G., et al. (2016). Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident cardiovascular disease: A meta-analysis. Journal of hepatology.

Mantovani, A., et al. (2022). Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of incident extrahepatic cancers: a meta-analysis of observational cohort studies. Gut.

Musso, G., et al. (2014). Association of non-alcoholic fatty liver disease with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS medicine.

מחקרים בולטים מישראל על ההשפעה של דיאטה על כבד שומני

Gepner, Y., et al. (2018). Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation.

Yaskolka Meir A, et al. (2021). Effect of green-Mediterranean diet on intrahepatic fat: the DIRECT PLUS randomised controlled trial. Gut.

Salomone, F., et al. (2020). Higher phenolic acid intake independently associates with lower prevalence of insulin resistance and non-alcoholic fatty liver disease. JHEP reports : innovation in hepatology.

ירידה במשקל ודפוסי תזונה כאמצעי לירידה במשקל

Vilar-Gomez, E., (2015). Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology.

Romero-Gómez, M., Zelber-Sagi, S., & Trenell, M. (2017). Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. Journal of hepatology.

Hassani Zadeh, S., et al. (2021). Relationship between dietary patterns and non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis. Journal of gastroenterology and hepatology.

Koutoukidis, D. A., et al.(2019). Association of Weight Loss Interventions With Changes in Biomarkers of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA internal medicine.
Ahn, J., et al. (2019). Critical appraisal for low-carbohydrate diet in nonalcoholic fatty liver disease: Review and meta-analyses. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 38(5), 2023–2030. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.09.022

מזון אולטרה מעובד

Zhang, S., et al. (2022). Ultra-processed food consumption and the risk of non-alcoholic fatty liver disease in the Tianjin Chronic Low-grade Systemic Inflammation and Health Cohort Study. International journal of epidemiology.

Zhang, S., et al. (2021). Soft drink consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: results from the Tianjin Chronic Low-Grade Systemic Inflammation and Health (TCLSIH) cohort study. The American journal of clinical nutrition.

Ravichandran, G., et al. (2022). Food obesogens as emerging metabolic disruptors; A toxicological insight. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology.

בשר ושומן רווי

Yki-Järvinen, H., et al. (2021). Dietary carbohydrates and fats in nonalcoholic fatty liver disease. Nature reviews. Gastroenterology & hepatology.

Ivancovsky-Wajcman, D., et al. (2022). High Meat Consumption Is Prospectively Associated with the Risk of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Presumed Significant Fibrosis. Nutrients.

Zelber-Sagi, S., et al. (2018). High red and processed meat consumption is associated with non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance. Journal of Hepatology.

אלכוהול

Åberg, F., et al. (2020) Drinking and Obesity: Alcoholic Liver Disease/Nonalcoholic Fatty Liver Disease Interactions. Seminars in liver disease.

Xu, L., et al. (2020). Light-to-Moderate Alcohol Consumption Is Associated With Increased Risk of Type 2 Diabetes in Individuals With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Nine-Year Cohort Study. The American journal of gastroenterology.

התוכן עניין אתכם? שלחו לחברים ולקולגות בוואטסאפ

באיזו מידה הכתבה תרמה לידע שלך?

הצביעו: 4 ממוצע: 3

No votes so far! Be the first to rate this post.

תכנים נוספים שעשויים לעניין אותך