השפעת הפחתת החומציות בתזונה על הכליות ולחץ הדם

מפגש הג’ורנל קלאב ה-53 של ארגון רופאים לתזונה התמקד במחקר קליני שבחן השפעה של הפחתת חומציות בתזונה, באמצעות תוספת פירות וירקות או סודיום ביקרבונט, על מדדי כליה ומדדים קרדיווסקולרים במטופלים עם מחלת כליות ויתר לחץ דם.

הציגה את המאמר טל דגן, דיאטנית מחוזית לשכת הבריאות ירושלים – משרד הבריאות, דיאטנית במרפאה לסוכרת בילדים ונוער, מרכז רפואי שערי צדק. רוצה לקבל עדכון על המפגש הבא? נא להירשם כאן.

רקע

הגוף שומר על מאזן חומצה-בסיס במטרה לשמור על pH בדם באזור ה-7.4. מדד PRAL (עומס חומצי כלייתי פוטנציאלי – Potential Renal Acid Load) מעריך את מידת החומציות או הבסיסיות שנוצרת בגוף לאחר מטבוליזם של מזון מסוים. לאחר מטבוליזם, מזונות מן החי מייצרים בעיקר חומצה (PRAL גבוה) ורוב המזונות מהצומח כולל פירות וירקות מייצרים בסיס (PRAL נמוך). רוב התזונה המודרנית גורמת ליותר ייצור חומצה נטו. דיאטות המייצרות חומצה קשורות לעלייה בשכיחות של מחלת כליות כרונית (CKD – Chronic Kidney Disease) ולעלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם.

כיצד עומס חומצה בדיאטה מזיק לכליות?

רמה גבוהה של NEAP (Net Acid Production) מובילה ל-2 מסלולים:

1. עלייה בפעילות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS). ובהמשך פתולוגיה של אי ספיקת כליות: עלייה ב-GFR, היפרטרופיה כלייתית, פרוטאינוריה, דלקת, נזק ל-tubulointerstitium, גלומרולוסקלרוזיס.
2. ריכוזי אמוניה גבוהים Tubular toxicity: הכליות מגיבות באופן מיידי לעליה ברמת החומציות על ידי הגברת הפירוק של חומצת האמינו גלוטמין. תהליך זה מייצר כמויות גדולות של אמוניה הנקשרת ליוני מימן חופשיים. החיבור יוצר אמוניום שיוצר פגיעה בכליה בתהליך דלקתי.

התייחסות לצריכת פירות וירקות ועומס חומצי בתזונה בהנחיות קליניות למחלות כליה:

תזונה ים תיכונית וצריכת פירות וירקות בקרב מטופלים עם CKD

במבוגרים עם CKD 1-5 שאינם מטופלים בדיאליזה או לאחר השתלה, עם או ללא דיסליפידמיה, הצעה לדיאטה ים תיכונית, עשויה לשפר פרופיל שומנים.

לא נמצא יתרון בהשפעה על GFR, לחץ דם, CRP.

במבוגרים עם CKD 1-4 הצעה להגברת צריכת פירות וירקות יכולה לתרום לירידה במשקל, שיפור בלחץ דם, הפחתת עומס חומצי (NEAP).

בהשוואה לטיפול ביקרבונט – לא נמצא יתרון מובהק בהשפעה על התקדמות CKD.

עומס חומצה – NEAP – Net Acid Production

במבוגרים עם CKD 1-4 הצעה להקטין את ייצור החומצה הכללי ע"י הגברת צריכת פירות וירקות על מנת להאט את קצב ההחמרה בתפקוד הכלייתי.

שמירה על רמות ביקרבונט: במבוגרים עם CKD 3-4 מומלץ להוריד את ה-NEAP על ידי עליה ברמת ביקרבונט או תיסוף תמיסת חומצה ציטרית/סודיום ציטרט (C1) על מנת להאט את קצב ההחמרה בשארית התפקוד הכלייתי.

מטרה: הקטנת ייצור חומצה, האטת החמרת תפקודי כליה.

• קשר ישיר בין עומס חומצי לעומס בחלבונים בתפריט.
• קשר הפוך לצריכת אשלגן בתפריט. 

❗ יש צורך בזהירות מאשלגן באי ספיקת כליות מתקדמת.

דרכים שונות להפחתת רמת החומציות

מה עשו במחקר

153 מטופלים בני 18-70 שנים (גיל ממוצע – 48) עם אבחנה של יתר לחץ דם ראשוני ותפקוד כלייתי תקין עם מיקרואלבומינוריה (מעל ל-200 מ"ג אלבומין/גרם קריאטינין בשתן) או מאקרואלבומינוריה עם התחלה של מחלת כליה. כל הנבדקים היו ללא חמצת מטבולית וללא היסטוריה של מחלות לב וכלי דם או סוכרת.

הנבדקים התחלקו ל-3 קבוצות טיפול שוות של 51 משתתפים בקבוצה שקיבלו את הטיפול במשך 5 שנים:

1. קבוצת ביקורת: טיפול תרופתי סטנדרטי.
2. קבוצת סודיום ביקרבונט: טיפול תרופתי סטנדרטי + תוסף סודיום ביקרבונט במינון של 0.4 מילימול/ק"ג משקל גוף ביום. ממוצע של 4-5 טבליות סודיום ביקרבונט של 650 מ"ג מדי יום בשתי מנות מחולקות שסופקו מדי חודש במשך 5 שנים. המינון תוכנן להתאים לתכולת הבסיס של אספקת הפירות וירקות.
3. קבוצת פירות וירקות: טיפול תרופתי סטנדרטי + אספקת פירות וירקות – 2-4 כוסות ביום של פירות וירקות בעלי ערך בסיסי. הפירות היו בעיקר תפוחים, משמשים, תפוזים, אפרסקים, אגסים, צימוקים ותותים. הירקות היו בעיקר גזר, כרובית, חצילים, חסה, תפוחי אדמה, תרד, עגבניות וקישואים. הכמות שסופקה הוערכה כמפחיתה את עומס החומצה הכלייתי הפוטנציאלי PRAL בחצי (מחושב מיומני אכילה של 3 ימים) – במשך 5 שנות הפרוטוקול. המשתתפים לא קיבלו מידע תזונתי או הנחיות לשילוב מזונות אלה בתפריט. הכמות האישית של כל משתתף הוכפלה במספר בני הבית במשק הבית על מנת להבטיח שהמשתתפים יאכלו את הכמות שהוקצתה להם ולא יחלקו אותה עם משפחותיהם.

השערות המחקר

ההשערה העיקרית – בדיקת השפעות שונות של הפחתת רמת החומציות בתזונה בקבוצת תזונה עשירה בפירות וירקות ובשימוש בטיפול תרופתי של ביקרבונט – על מדדי הכליה.

ההשערה המשנית – פירות וירקות או ביקרבונט – שניהם משפרים את מדדי גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם.

מה מצאו

1. מדד eGFR – כבר מהשנה השנייה הבדל מובהק בין מגמת הירידה בטיפול סטנדרטי לבין זה של קבוצות הטיפול – כל הקבוצות מראות ירידה במדד זה אולם הירידה מתונה יותר בקבוצות הירקות והפירות ותוסף הביקרבונט.
2. לחץ דם סיסטולי – כבר מהשנה הראשונה ירידה גדולה יותר ומובהקת סטטיסטית בקבוצת הפירות והירקות בהשוואה לירידה קטנה יותר בקבוצת הטיפול התרופתי ובקבוצת התוסף.
3. יחס אלבומין/קריאטינין בשתן – כולם התחילו עם יחס גבוה בהתחלה. בקבוצת הטיפול הסטנדרטי נצפתה עלייה במדד הזה בעוד שבקבוצות הטיפול באמצעות ירקות ופירות ותוסף ביקרבונט נצפתה מגמת ירידה, אולם היא לא הייתה מובהקת. 
4. ריכוז ביקרבונט בפלסמה – ירידה משמעותית ומובהקת בקבוצת הטיפול הסטנדרטי בהשוואה לעלייה בריכוזו בפלסמה כבר בשנה הראשונה גם בקבוצת התוסף וגם בקבוצת הפירות והירקות.
5. מדד BMI (Body Mass Index) – קבוצת פירות וירקות היו בירידה מובהקת בסוף המחקר לעומת קבוצת הטיפול הסטנדרטי וקבוצת התוסף.

מסקנות

הפחתת חומציות התזונה במשך 5 שנים באמצעות פירות וירקות או תוסף ביקרבונט הניבה הגנה כלייתית דומה; שתי ההתערבויות בלמו את ההחמרה ביחס אלבומין/קריאטינין בשתן ואף הראו מגמת ירידה (ללא מובהקות סטטיסטית), זאת בניגוד לעלייה המובהקת שנצפתה תחת טיפול תרופתי סטנדרטי.

למרות ששתי האסטרטגיות הניבו הגנה דומה על הכליות, פירות וירקות הניבו שיפור גדול יותר במדדי הסיכון למחלות לב וכלי דם – בהשוואה לטיפול בביקרבונט ולטיפול הרגיל.

פירות וירקות השיגו יתרונות אלה עם מינונים נמוכים יותר של טיפול תרופתי ביתר לחץ דם וסטטינים למרות שאין הבדל במינוני התרופות בתחילת המחקר.

המלצות יישומיות

1. תמיכה במדידה שגרתית של אלבומינוריה בחולים עם יתר לחץ דם ראשוני.
2. פירות וירקות כאסטרטגיה תזונתית מועדפת להפחתת חומציות בחולים עם יתר לחץ דם ראשוני – פירות וירקות הובילו לירידה טובה יותר במדדי סיכון למחלות לב וכלי דם. נתונים אלה תומכים בפירות וירקות ולא בתוסף סודיום ביקרבונט כאסטרטגיה מועדפת להפחתת חומציות בתזונה לחולים עם יתר לחץ דם ראשוני ו-CKD.
3. פירות וירקות כטיפול בסיסי בחולים עם יתר לחץ דם ראשוני. טוב יותר להתחיל את הטיפול ביתר לחץ דם ראשוני בהמלצה על תזונה עשירה בפירות וירקות עם טיפול תרופתי משלים להגנה על הכליות ומערכת הלב וכלי הדם, לפי הצורך.

לסיכום

המחקר תומך בפירות ובירקות כטיפול בסיסי ביתר לחץ דם כדי להפחית את התקדמות ה-CKD ואת הסיכון למחלות לב וכלי דם. המלצה למטופלים עם אבחנה של יתר לחץ דם ראשוני להגביר צריכת פירות וירקות תשפר תפקודי כליה ותצמצם סיבוכי יתר לחץ דם כמו מחלות לב וכלי דם.

לקריאה בהרחבה על תפקידם של פירות וירקות במניעת מחלות ובקידום הבריאות, לחצו כאן לכתבה המלאה באתר.

להעמקה נוספת מומלץ לצפות גם בהקלטה 👆