מולטי-ויטמינים

מולטי-ויטמינים בעידן הרפואה המותאמת אישית

בסקר שערך משרד הבריאות הישראלי נמצא ש-37% מהאוכלוסייה במדגם נוטלים מולטי-ויטמינים. הסיבות לצריכתם  מונעות בעיקר מצורך להשלים חסרים תזונתיים, תפיסתם כמשפרי בריאות וכחלק מאורח חיים בריא.

מאפייני צריכת תוספי תזונה בישראל

ב-2024 התפרסמה אנליזה של שלושה מחקרים פרוספקטיביים שמצאה שצריכה יומית של מולטי-ויטמינים לא קשורה לסיכון נמוך לתמותה כללית. יתרה מזאת, ה-Hazard ratio היה גבוה יותר ב-4% באופן מובהק סטטיסטית. המחקר הזה עלה לכותרות בטענה שמולטי-ויטמינים קשורים לסיכון גבוה יותר לתמותה. עם זאת, יש לקחת בחשבון מספר דברים – המחקרים עליהם התבססה המטא-אנליזה הם מחקרי עוקבה ולא מחקרים התערבותיים, לא ידוע מה מאפיין את אלו שצרכו את המולטי ויטמינים והאם היו להם מחלות רקע שבגללם נטלו את המולטי-ויטמינים. בכתבה זו זה נתמקד בשאלה האם צריכת מולטי-ויטמין מומלצת ברמת האוכלוסייה וברמת הפרט.

הכתבה מתבססת על וובינר שהציגה ד"ר אנה ארוניס, דיאטנית קלינית ומרצה בכירה בתחום המיקרו-נוטריינטים ותיסוף בבית הספר לתזונה של האוניברסיטה העברית בירושלים.

מהם המולטי-ויטמינים

לא קיימת הגדרה אחידה למוצר של מולטי-ויטמין/מינרל ולרוב מדובר במספר ויטמינים עם או ללא תוספת מינרלים במינון סביב 100% RDA (קצובה יומית מומלצת).

מולטי-ויטמינים נבדלים ביניהם בהיבטים רבים:

  • סוגי הוויטמינים – אם התוסף כולל שלושה ויטמינים ומעלה הוא נחשב למולטי-ויטמין. לכן ההרכב יכול להיות שונה מאוד בין מולטי-ויטמין שמכיל רק שלושה ויטמינים למולטי-ויטמין שמכיל ויטמינים רבים.
  • מינרלים – קיימים מולטי-ויטמינים עם או ללא מינרלים נוספים. באלו שיש תוספת מינרלים ישנם הבדלים בסוג המינרלים ובמינון שלהם.
  • מינון הוויטמינים – בדרך כלל המינון הוא 100% מה-RDA אך הוא עשוי להיות יותר או פחות מכך, אך אסור שיעבור את ה-UL (גבול עליון לצריכה).
  • תוספות נוספות – לעיתים מולטי-ויטמינים מכילים תוספת רכיבים צמחיים או "חומרי טבע".

השונות הגדולה בין סוגי מולטי-ויטמנים מובילה לאתגר במחקרי תצפית, מכיוון שאנשים המדווחים על נטילת מולטי-ויטמינים עשויים להתכוון לצריכה של מוצרים שונים לחלוטין זה מזה. לקריאה נוספת על סוגי מחקרים בעולם התזונה והאתגרים הנלווים להם.

רגולציה על תוספים

הגופים הקובעים את הרגולציה על תחום התוספים:

  • ה-FDA (ארה"ב)
  • ה-EFSA (אירופה)
  • משרד הבריאות הישראלי (בישראל)

יש לציין – גופים אלו שמים דגש על בדיקת הבטיחות של התוספים ולא בהכרח על היעילות שלהם.

דוגמאות לרגולציה:

  • קיום ועדות לבחינת בטיחות התוסף
  • קביעת רשימת התוספים המותרים לייבוא, לייצור ולשיווק במדינה
  • פיקוח על ייבוא, ייצור ושיווק (כולל זיופים וייבוא לא חוקי של כמויות תעשייתיות)
  • אישורי תוויות 
  • בחינת תקן GMP (Good Manufacturing Practice) אצל היצרנים המבטיח תנאי ייצור נאותים
  • בחינת אנליזות אשר מגיעות או מהיצרן של חומרי גלם או מהיצרן של התוסף הסופי
  • ריכוז דיווחים על תופעות לוואי והחלטה על מדיניות לגביהן – גם אנשי מקצוע מוזמנים לדווח בכל פעם שמקשרים תופעת לוואי לצריכת התוסף
  • ריקול של מוצרים השייכים לקווי ייצור פגומים

כלומר הרגולציה כן מתקדמת, אך אף פעם לא תגיע לרמה של הרגולציה על תרופות.

כמו כן, חשוב לדעת שתוספים שמוזמנים דרך האינטרנט מחו"ל לא נמצאים תחת רגולציה מקומית.

סמנו נכון או לא נכון


סוגים של ויטמינים ומינרלים שנבדקים בבדיקות מעבדה

מבין הוויטמינים והמינרלים שנמצאים במולטי-ויטמינים רק למיעוטם מבוצעות בדיקות מעבדה לבדיקת הסטטוס שלהם בגוף. 

ויטמינים שנבדקים באופן שגרתי:
  • ויטמין B12
  • ויטמין D
  • פולאט (חומצה פולית)
ויטמינים שאינם נבדקים באופן שגרתי:
  • ויטמיני A, E, C, K
  • ויטמיני B פרט ל-B12 ו-B9 (פולאט)
מינרלים שנבדקים באופן שגרתי:
  • סידן וזרחן: נבדקים, אך לרוב מצביעים על פעילות מערכות רגולטוריות בגוף (כגון בלוטת התריס, תפקוד כליות, פעילות פאראתירואיד) ולא על הסטטוס עצמו.
  • מגנזיום ואבץ: ניתן ללמוד על הסטטוס רק במקרי מחסור חמור. במחסור מתון, הרמות עשויות להישאר תקינות בשל ויסות הומאוסטטי.
  • ברזל: קיים פאנל בדיקות מקיף הכולל המוגלובין, גודל תאי דם, טרנספרין, רווית טרנספרין ופריטין.

בדיקות אלו נחשבות מספקות ברמת בריאות הציבור במדינות שפע, שבהן לא צפוי מחסור בוויטמינים ובמינרלים אחרים. בהקשר זה, יש לשקול את האיזון בין התייחסות לאוכלוסייה הכללית לבין צרכי המטופל הספציפי. במקרים של חשד למחסור בוויטמינים או במינרלים ספציפיים, ייתכן שיידרשו בדיקות נוספות או מותאמות אישית.

אתגרים באיתור קשר סיבתי בין תוספים לבין בריאות בתקופת השפע

בעבר התפקיד של התיסוף היה להבטיח תפקוד תקין של מערכות הגוף, למנוע חולי מיידי ולטפל במצבים הניתנים לייחוס מדיד לחסר בויטמין, למשל טיפול בצפדינה על ידי ויטמין C, או טיפול ברככת על ידי ויטמין D, ולכן היה קל יחסית לאתר קשר סיבתי בין מתן תוסף לבין טיפול במחלה. לעומת זאת, כיום בתקופת השפע המטרות לתיסוף לכלל האוכלוסייה לא ברורות, יש קושי בבחירת התוצאים שבודקים במחקרים כי לא מטפלים במחסור ספציפי ולכן קושי בייחוס סיבתי ישיר של התוצאים לתוסף.

סמנו נכון או לא נכון

שאלות המפתח בהחלטה האם מומלץ לתת תוסף

מה המידע שבידינו על התיסוף במולטי-ויטמין?

מי זקוק לתיסוף?

כיצד אנשי טיפול לא מפספסים את אלה שזקוקים לתיסוף?

הקשר בין תיסוף במולטי-ויטמין לבין מצבי בריאות וחולי

ממצאים מארבע מטא-אנליזות

תוצאים קרדיווסקולרים

💊מטא אנליזה של מחקרי RCT שבחנה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.
🔍מה מצאו?
לא נמצאה ירידה בסיכון היחסי לתוצאים קרדיווסקולריים.

תמותה בקרב שורדי מחלות אונקולוגיות

💊מטא אנליזה של 4 מחקרי עוקבה
🔍מה מצאו?
לא נמצא קשר עם תמותה מכלל סוגי הסרטן, מסרטן המעי הגס ומסרטן שד.
נמצא קשר מובהק לסיכון נמוך להישנות של סרטן השד בקרב שורדות סרטן השד (אבל כאמור לא עם תמותה).

* מונח נרחב שכולל אנשים שנמצאים ברמות שונות של החלמה וטיפולים ולכן גורם לחוסר אחידות במחקרים שונים

היארעות סרטן

💊מטא אנליזה של 3 מחקרי RCT גדולים
🔍מה מצאו?
סיכון נמוך ב-7% להיארעות סרטן.
עם זאת, המחקר העיקרי שתרם לתוצאה הוא מחקר הרופאים השני שכלל גברים בלבד.

שבר צוואר הירך

💊מטא אנליזה של 6 מחקרי case control ועוד 2 מחקרי עוקבה
🔍מה מצאו?
יחס סיכויים (Odds ratio) נמוך ב-50% לשבר צוואר הירך.

לסיכום, המטא-אנליזות מצביעות על כך שאין קשר בין נטילת מולטי-ויטמינים לבין סיכון נמוך/גבוה למחלות קרדיווסקולריות, היארעות סרטן ותמותה מסרטן בקרב שורדי סרטן. לעומת זאת, הן מצביעות על קשר בין נטילת מולטי-ויטמינים לבין סיכון נמוך יותר להישנות סרטן שד בקרב שורדות סרטן שד ושברים בצוואר הירך.

ממחקרים אלו ניתן לראות שלא ניתן להגיע להמלצה חד משמעית לתיסוף כלל האוכלוסייה במולטי-ויטמין. מטא-אנליזות עוזרות בעיקר ברמת בריאות הציבור להבין אם המולטי-ויטמינים בטוחים לצריכה ולפי ממצאים אלו ניתן לראות שאין עדות לחוסר בטיחות. ממצאים אלו אינם קובעים האם מומלץ או לא מומלץ לתת תוסף מולטי-ויטמין לכלל האוכלוסייה ולאוכלוסיות ספציפיות כמו שורדי סרטן. ההחלטה על כך צריכה להתקבל בכל מקרה לגופו ובהתאם לסטטוס התזונתי והרכב התזונה.

מהכלל אל המטופל – תיאורי מקרה של טיפול בתוספים 

תיאור מקרה ראשון – פגעים בעור אצל מבוגר צעיר עם הרגלי תזונה לקויים (סוריה)

בן 35, ללא רקע של אלכוהוליזם, עישון ומחלות כרוניות הגיע לרופא עור עם פגעים על הגפיים התחתונות שהחלו להופיע כחודש לפני הביקור. בבדיקה נראו היפרקרטוזיס בפוליקולות השערות, דימומים בשורש השערה ושיעור מועט. בירור מעמיק יותר מצא בחניכיים דימומים קלים והמטומות רבות. ברקע – בדיקות דם תקינות פרט ל-ESR (שקיעת דם) מעט מוגבר, היסטוריה של צרבות הנגרמות ממזונות מסוימים, כולל פירות הדר. בדיקת גסטרו תקינה.

האבחנה: צפדינה. 

הטיפול: ויטמין C 500 מ"ג, פעמיים ביום.

התוצאה: תוך 10 ימי טיפול שיפור במצב המטופל.

לתשומת הלב – תיאור המקרה הזה מחדד את החשיבות של ירידה לרזולוציות יותר מעמיקות באנמנזה. אם אדם כזה יישאל אם צורך ירקות ופירות, יתכן שיאמר שאוכל ירקות ופירות פרט לפירות הדר כאשר בפועל, מחשש לתסמינים במערכת העיכול, הוא נמנע מירקות ומפירות רבים נוספים.

תיאור מקרה שני – אצירת שתן ודלקת בדרכי השתן בשני ילדים עם עיכוב התפתחותי (יפן)

שני ילדים, בני 6 ו-8, עם תסמינים דומים של אצירת שתן, עיכוב התפתחותי ובעיות בראייה. הרגלי אכילה של תזונה דלה מוגבלת (ילד אחד צורך רק אורז, אטריות ותפו"א וילד שני רק טוגנים, שניצלוני עוף ומיץ תפוזים). רופאי העור מזהים כתמים על קרנית העין שאופייניים למחסור בויטמין A. 

האבחנה: בבדיקות מעבדה נמצאות רמות נמוכות של ויטמינים מסיסי שומן. 

הטיפול: ויטמין A ואבץ במינונים גבוהים.

התוצאה: שיפור משמעותי בבדיקות הדם. חודש לאחר יישום הטיפול שיפור בסימפטומים בדרכי השתן ובחסימות עם שיפור נוסף 5 חודשים לאחר יישום הטיפול. ניתנת המלצה לתיסוף מולטי-ויטמין/מינרל.

המסקנה מתיאורי המקרה מצביעה על ההבדל בין המלצות לכלל האוכלוסייה לבין טיפול באדם באופן פרטני, שם יש חשיבות להפעיל כלים אבחנתיים ולתת המלצה מותאמת אישית.

תהליך קבלת החלטות לגבי תיסוף ברמת המטופל: פרסונליזציה 

שלוש שאלות להחלטה אם לתסף או לא:

  1. האם המטופל נמנע מצריכת קבוצות מזון מבלי להשלים חסרים? – חשוב לבדוק האם המטופל עבר הדרכה ובעל מודעות, האם אובחן בעבר מחסור במדדים שנבדקים ברוטינה ואם כן – האם קיבל הדרכה ומה רמת ההיענות. דוגמאות למקרים:
    צמחונות/טבעונות – סבירות גבוהה שאין צורך בתיסוף, חשוב לוודא מודעות להשלמת ויטמין B12 ולבחון האם התפריט מאוזן.
    בררנות אכילה – חשוב לוודא איזה קבוצות מזון לא נצרכות, מה החסרים הצפויים בהתאם לאנמנזה ולמצוא את התוסף המתאים הן מבחינת ההרכב והן מבחינת העדפות המטופל לטעם ולמרקם, לצד בדיקה האם הרכב המולטי-ויטמין מכיל את הכמויות הנדרשות לפי ה-RDA.
    בחירות מזון לא מיטיבות/הרגלי תזונה לקויים – ייתכן וייפתר עם הדרכה של תזונאית.
  2. האם אובחנה בעיה הגורמת לספיגה לקויה? דוגמאות למקרים:
    מחלות מעי דלקתיות – חשוב לבדוק האם המטופל בהתקף או ברמיסיה.
    האם אובחנה בעיה הגורמת לספיגה לקויה? דוגמאות למקרים:
    צליאק – חשוב לבדוק אם המחלה פעילה.
    הקרנות אצל חולי סרטן הפוגעות במערכת העיכול כולל תקופת ההתאוששות – חשוב לדעת כמה זמן דורשת ההתאוששות והאם הסימפטומים מעידים על התאוששות.
    ⁕ האם המטופל לאחר ניתוח בריאטרי או ניתוח המערב חלקים ניכרים של מערכת העיכול – מצריך תיסוף למשך כל החיים.
  3. האם כבר קיים חוסר באחד הרכיבים?
    ⁕ לרוב לא מטפלים במחסור קיים באמצעות מינוני RDA אלא במינונים גבוהים יותר.
    ⁕ חשובה הדרכת תזונאי/ת.
    ⁕ חשוב לבצע זיהוי של סיבת המחסור.
    ⁕ ייתכן שיהיה צורך בתיסוף במולטי-ויטמין/מינרל.

יש קושי בהסקת מסקנת פרקטיות ברמת האוכלוסייה. המחקרים לא מצביעים על יתרון משמעותי במניעת תחלואה ותמותה, אך גם לא מעידים על סיכון בריאות הציבור.

מבחינה אישית  – אנשים יכולים לסבול ממחסורים מסיבות שונות ולעיתים קשה לאבחן. לכן יש חשיבות להכיר סימני מחסור (גם של מחסורים פחות ידועים) ולבנות אלגוריתם נכון לאיתור מטופלים הזקוקים לתיסוף במולטי-ויטמין-מינרל למניעת חוסרים.

התוכן עניין אתכם? שלחו לחברים ולקולגות בוואטסאפ

באיזו מידה הכתבה תרמה לידע שלך?

הצביעו: 3 ממוצע: 4.3

No votes so far! Be the first to rate this post.

תכנים נוספים שעשויים לעניין אותך