דלקת מפרקים שגרונית ותזונה
מאת: ד”ר קרלין ווגנר ווונדי וולרבנסטיין, ארגון רופאים לתזונה הולנד
תרגמה והתאימה לישראל: נטלי שמש
מחקרים מצביעים על קשר בין אורח חיים, בדגש על תזונה, ודלקת מפרקים שגרונית. בחירות אורח חיים בריאות יכולות לסייע במניעה ולשפר את איכות החיים ואת הבריאות של המטופלים. עם זאת, לא כולם מודעים לכלי הטיפולי הזה. בכתבה זו נסקור את הידע המדעי בתחום ונציג את ההנחיות התזונתיות במצבי דלקת מפרקים שגרונית.
מה זה דלקת מפרקים שגרונית?
דלקת מפרקים זה מונח כללי המשמש למחלות שמשפיעות על המפרקים. בעוד שיש סוגים רבים של דלקות מפרקים, אחד מהסוגים הנפוצים ביותר הוא דלקת מפרקים שגרונית (ארתריטיס). דלקת מפרקים שגרונית זו מחלה אוטואימונית, סיסטמית וכרונית אשר גורמת לכאב ולנפיחות במפרקים ויכולה להוביל בסופו של דבר לנזק מפרקי ולנכויות(1). דלקת מפרקים שגרונית משפיעה על כ-0.24% מכלל אוכלוסיית העולם וההערכות הן שההימצאות בארה"ב ובארצות צפון אירופה אף גבוהה יותר (0.5%-1%)(1-3).
בעקבות התקדמויות אדירות בתחום הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, כולל השימוש בתרופות הנוגדות פעילות ראומטית של המפרקים (DMARDs), חלה הפחתה בנזקים ארוכי טווח(4-5).
לחצו למעבר בין נושאי הכתבה:
עם זאת, סיבוכים ארוכי טווח של דלקת מפרקים שגרונית עדיין כוללים נכויות פיזיות ותעסוקתיות, ירידה באיכות החיים, ניתוחים להחלפת מפרקים, התפתחות של מחלות כרוניות נוספות (כולל מחלות לב וכלי דם) ותמותה מוקדמת(6). לכן הנטל הכלכלי של דלקת מפרקים שגרונית על החברה ועל מערכות הבריאות נשאר משמעותי. נטל זה נובע בעיקר מעלויות הטיפולים התרופתיים ועלויות עקיפות כמו היעדרות מעבודה ואובדן כושר עבודה(7).
צפו בהרצאתה של וונדי וולרבנסטיין על דלקת מפרקים שגרונית ותזונה כולל הממצאים של מחקר Plants for Joints ההולנדי
מה גורם לדלקת מפרקים שגרונית?
כ-16% מהמקרים נגרמים, באופן חלקי, מגורמים גנטיים – למרות שהמספר הזה עשוי להיות נמוך יותר מאחר שגנים מסוימים עשויים להתבטא רק בסביבות המאפשרות זאת (מצב המכונה אפיגנטיקה)(8,9). בנוסף, מאפיין מפתח של מחלות כרוניות רבות כולל דלקת מפרקים שגרונית, הוא נוכחות של דלקת כרונית (דלקת נמוכת עוצמה). נמצא כי גורמי אורח חיים עלולים לעורר דלקת כרונית. בין היתר נמצא כי חוסר פעילות גופנית, השמנה, חוסר איזון של המיקרוביום, תזונה לקויה, סטרס, שינה לקויה וחשיפה לעישון ו/או זיהום אוויר עלולים לעודד דלקתיות(10). דלקת כרונית יכולה לגרום או להוסיף לפגיעה בסבילות החיסונית ולכן היא בעלת תפקיד משמעותי בהתפתחות של מחלות אוטואימוניות שונות(10). בנוסף, דלקת כרונית גוברת עם הגיל ונראה שהשילוב של הזדקנות עם דלקת (ידועה גם בתור "Inflammaging") קשור למחלות כרוניות שונות כולל דלקת מפרקים שגרונית(10).
איזה גורמי אורח חיים קשורים לדלקת מפרקים שגרונית?
תזונה לא בריאה
נמצא שהיצמדות (adherence) ארוכת טווח לדפוס תזונה בריא, על פי שימוש במדד AHEI-2010, הייתה קשורה לסיכון מופחת לדלקת מפרקים שגרונית. באופן ספציפי נמצא שצריכה נמוכה של בשר אדום הייתה אחד מהמאפיינים עם הקשר החזק ביותר לסיכון מופחת(11).
השמנה
נמצא כי לאנשים עם עודף משקל (BMI≥25 kg/m²) ישנו סיכון גבוה יותר לחלות בדלקת מפרקים שגרונית(12).
עישון
נמצא שעישון מגביר את הסיכון להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית(13,14).
אורח חיים יושבני
פעילות גופנית מהווה גורם מגן מפני דלקת מפרקים שגרונית. מחקר אחד שהשווה בין נשים בעלות רמות פעילות גופנית שונות מצא שאלו שבקטגוריה הגבוהה ביותר של פעילות גופנית (40-60 דקות ליום של הליכה/רכיבה על אופניים ו-2-3 שעות פעילות גופנית בשבוע) היו בסיכון נמוך ב-35% להתפתחות דלקת מפרקים ראומטית בהשוואה לאלו שביצעו הכי פחות פעילות גופנית(15).
סטרס
נמצא שהתפרצות של דלקת מפרקים שגרונית קשורה לסטרס(16,18,19). באופן ספציפי נמצא שלאנשים עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) יש סיכון גבוה ב-76-100% לפתח מחלות אוטואימוניות כולל דלקת מפרקים שגרונית(18,19).
בהתאם לממצאים אלו, המלצות אורח חיים למטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית (37,72) כוללות:
הקשרים בין המיקרוביום למחלות אוטואימוניות
המיקרוביום כולל אוכלוסיות של מיקרואורגניזמים החיים בתוך או על הגוף ויש להם פונקציות שונות כולל תקשורת עם מערכת החיסון לשם תמיכה בהתפתחות שלה ולוויסות תגובות דלקתיות(20,21).
לקריאה נוספת על הקשר בין תזונה למיקרוביום
מחקרים רבים מצאו קשר בין המיקרוביום למחלות אוטואימוניות. הקונצנזוס המדעי הוא שהמיקרוביום במעי ממלא תפקיד חשוב בהפעלה ובהתקדמות של תגובה אוטואימונית, למרות שעדיין מנסים להעמיק את ההבנה לגבי האופנים הספציפיים שבהם תהליך זה מתרחש(22). ההרכב והיחס בין מיני החיידקים בתוך אוכלוסייה זו יכולים להשתנות במידה רבה בהתבסס על גורמים רבים – בעיקר סטטוס בריאותי – מגוון גדול יותר של מיקרואורגניזמים קשור לבריאות טובה יותר(23,24).
יתרה מזאת, דיסביוזיס של המיקרוביום של המעי (חוסר איזון בכמות ובתפקוד של אוכלוסיית חיידקי המעי) מקושר למחלות דלקתיות כרוניות כולל מחלות אוטואימוניות(24,25).
בנוסף, המיקרוביום של המעי של חולים עם דלקת מפרקים שגרונית מכיל באופן יחסי יותר סוגים מסוימים של חיידקים כמו Prevotella copri (בעיקר באלו שאובחנו לאחרונה) ו-Lactobacillus salivarius (26). ישנה השערה ש-Prevotella copri עלול לחצות את דופן המעי וכך למלא תפקיד בהתפתחות של דלקת מפרקים שגרונית(27).
מצטברות ראיות שמצביעות על כך שדיסביוזיס של המיקרוביום יכול גם להוביל לעליה בחדירות המעי ("מעי דליף") ובסופו של דבר לתדלק תגובות חיסוניות בגוף והתפתחות דלקת כרונית(20,28). ספציפית עבור דלקת מפרקים שגרונית, נמצא קשר בין המחלה לבין המיקרוביום בפה ומחלות חניכיים. ונראה כי חיידקים מסוימים מעודדים ייצור של תרכובות דלקתיות שעלולות לעורר נוגדנים הקשורים לדלקת מפרקים שגרונית(29).
המלצות לתזונה בריאה לכלל האוכלוסייה רלוונטיות גם לחולים בדלקות מפרקים
למטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית ומחלות מפרקים דלקתיות אחרות, ההמלצות הכלליות לתזונה בריאה (כמו המלצות התזונה של ה-WHO או משרד הבריאות) הן נקודת התחלה טובה(32,72). המלצות אלו מכוונות בין היתר להפחתת גורמי סיכון הקשורים למחלות לב וכלי דם, ונמצא כי מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית נמצאים בסיכון כפול מכלל האוכלוסיה למחלות אלו(33).
להלן ההמלצות לתזונה בריאה לאוכלוסייה הרחבה, כולל מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית(32):
תפקידם החשוב של סיבים תזונתיים
סיבים תזונתיים הם מרכיב מפתח בתזונה בריאה. נראה שצריכת סיבים גבוהה משפרת את הבריאות באנשים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית, שכן צריכה גבוהה קשורה ל:
צריכת סיבים תזונתיים והמיקרוביום
נראה כי לסיבים התזונתיים ישנו תפקיד חשוב בשינויים במיקרוביום הקשורים בתזונה(25,40). במעי, פחמימות שלא ניתנות לעיכול מותססות על ידי המיקרוביום ליצירת חומצות שומן קצרות שרשרת (SCFAs), להן יש תכונות אנטי-דלקתיות. בנוסף, סוגים מסוימים של סיבים תזונתיים יכולים לעודד באופן סלקטיבי גדילה של חיידקים מועילים במעי הגס וכך לקדם בריאות(40-43).
דפוסי תזונה עשירים בסיבים תזונתיים (דפוסי תזונה מבוססי צומח כמו תזונה ים תיכונית, דיאטת DASH ותזונה צמחונית או טבעונית), שדלים בבשר אדום ועשירים בחומצות שומן רב בלתי רוויות, קשורים להרכב מיקרוביום מועיל יותר: מגוון מיקרוביאלי גדול, יותר חיידקים מעודדי בריאות ורמות גבוהות יותר של חומצות שומן קצרות שרשרת(42,44-46). לעומת זאת, תזונה מערבית, המתאפיינת בצריכה גבוהה של שומן מן החי וחלבון מן החי וצריכה נמוכה של סיבים תזונתיים, קשורה לירידה כללית בכמות החיידקים ומינים ספציפיים של חיידקים מועילים והגדלת הכמות של חיידקים פתוגנים(42).
התערבויות תזונתיות מבוססות צומח, כמו תזונה צמחונית וטבעונית, נמצאו כאפקטיביות באופן עקבי בשיפור תוצאים קלינים ותוצאי מיקרוביום בהשוואה להתערבויות תזונתיות אחרות, כולל אפילו דפוס תזונה ים תיכוני – בקרב מטופלים עם מחלות דלקתיות כולל דלקת מפרקים שגרונית(47).
לאנשים הסובלים מתסמינים במערכת העיכול לאחר אכילת קטניות ומזונות אחרים העשירים בסיבים, ניתן להמליץ על הגברה הדרגתית של צריכת הסיבים, צריכה של מגוון מזונות צמחיים ושילוב של מזונות מותססים בתזונה (כמו קימצ'י, קומבוצ'ה, כרוב כבוש ויוגורט). נמצא שמזונות מותססים מגבירים מגוון של המיקרוביום ומפחיתים דלקת בעוד שהם קלים לצריכה מבחינת העיכול(48).
דפוסי תזונה המבוססים על מזונות שלמים ולא מעובדים מהצומח בדלקת מפרקים שגרונית
מספר מחקרים הראו את התועלות הפוטנציאליות של תזונה מבוססת צומח או תזונה ים תיכונית במטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית:
מחקר קליני פורץ דרך שנערך בסוף שנות ה-80 בנורווגיה הדגים כיצד דיאטה צמחונית למשך שנה היא אפקטיבית להקלה על התסמינים של דלקת מפרקים שגרונית(49). במחקר זה, שכלל 53 מטופלים, קבוצת ההתערבות עברה צום בשילוב מיצי ירקות ופירות למשך 7-10 ימים בקליניקה, לאחר מכן הם עקבו אחרי תזונה מבוססת צומח ללא גלוטן במשך 3.5 חודשים. לאחר תקופה זו, ניתנה למטופלים האפשרות להכניס מחדש גלוטן ומוצרי חלב ב-9 החודשים הנוספים של המעקב. במהלך המעקב נבדקו באופן קבוע דלקת, כאב, נוקשות בוקר, איכות חיים כללית, עוצמת אחיזה ורכות וכאב במפרק. כל המדדים השתפרו באופן מובהק בכל הנקודות שנבדקו בהשוואה למצב בתחילת המחקר ובהשוואה לקבוצת הביקורת אשר צרכה תזונה סטנדרטית (אומניבורית)(49).
מחקר מבוקר אקראית שכלל 51 מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית שנערך בשוודיה, בדק את ההשפעה של מעבר לתזונה ים תיכונית על חומרת המחלה שנמדדה על ידי מדד DAS28 score. להלן גרף שמראה שההתערבות הפחיתה משמעותית את פעילות המחלה תוך 12 שבועות(50).
מחקר קליני מוצלב (cross-over) שנערך בשוודיה השווה בין תזונה עשירה בחומצות שומן מסוג אומגה 3 (מדגים שמנים ואגוזים), סיבים תזונתיים, נוגדי חמצון ופרוביוטיקה, לתזונה שוודית טיפוסית שמכילה כמויות גבוהות יותר של חלבון מהחי, שומן ודגנים לבנים. לאחר 10 שבועות לא היו הבדלים מובהקים ב-DAS28 score בין קבוצת ההתערבות לקבוצת הביקורת, למרות שבתוך קבוצת ההתערבות המדד השתפר באופן מובהק ביחס לתחילת ההתערבות(51).
מחקר cross-over נוסף מארה"ב בחן גם הוא תזונה מבוססת צומח והשפעתה על התסמינים של דלקת מפרקים שגרונית. במחקר זה בשלב ראשון המשתתפים צרכו במשך 3 שבועות תזונה מבוססת צומח ללא הגבלה קלורית, הכוללת אלימינציה של מזונות ספציפיים (כמו מזונות שמכילים גלוטן וסוכר) ולאחר מכן החזרה הדרגתית של המזונות שהוסרו במשך 9 שבועות. בשלב שני – לצורך ביקורת המשתתפים קיבלו תוסף כפלסבו במשך 16 שבועות. בהשוואה בין הקבוצות נמצא שבשלב ההתערבות התזונתית חל שיפור בתסמיני המחלה – ה-DAS28 score ומספר המפרקים הנפוחים פחתו באופן מובהק בהשוואה לשלב הביקורת(52).
שאלות ותשובות נפוצות לגבי תזונה ודלקת מפרקים שגרונית
המלצות לגבי תוספי תזונה ספציפיים עבור דלקת מפרקים שגרונית
אנא שימו לב שההמלצות הבאות הן כלליות בלבד. התייחסו להמלצות מקצועיות שתקבלו באופן מותאם לכם בנוגע לתוספי תזונה.
מסקנות והמלצות לסוגי תזונה ספציפיים ונוטריינטים בדלקת מפרקים שגרונית
למרות התוצאות החיוביות הנובעות מאימוץ דפוסי תזונה שמבוססים בעיקר על מזונות מן הצומח, יש צורך במחקרים נוספים שיאששו את הממצאים(53). עם זאת, תזונה שמבוססת (בעיקר) על מזון צמחי מלא כולל תזונה ים תיכונית יכולה להיות מומלצת למטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית, והיא גם משתלבת עם ההמלצות הכלליות לתזונה בריאה, לצד הנחיות ספציפיות עבור חולים בדלקת מפרקים לצריכת תוספי תזונה שפורטו בכתבה.
שני מחקרים קליניים בולטים נערכים בשנים האחרונות ועשויים לשפוך אור נוסף על הקשר בין תזונה מבוססת צומח למחלה. מחקר Plants for Joints שנערך באמסטרדם, הולנד, שם חוקרים את ההשפעה של תוכנית אורח חיים רב תחומית כולל תזונה מבוססת צומח, תנועה, ניהול סטרס ושינה על מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית (או סיכון מוגבר למחלה)(70). ומחקר NutriFast, שנערך בברלין, גרמניה, שבודק את ההשפעות של צום ואחריו תזונה מבוססת צומח או תזונה נוגדת דלקת על מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית(71). אנחנו מצפות לממצאי מחקר חדשים ומרגשים בתחום זה בשנים הקרובות!
לכתבה המקורית באתר PAN International ד”ר קרלין ווגנר (MD) ווונדי וולרבנסטיין (RD) הן חברות בארגון רופאים לתזונה בהולנד. שתיהן חוקרות במכון Reade לראומטולוגיה של המרכז הרפואי האוניברסיטאי באמסטרדם. הן עבדו יחד על המחקר Plants for Joints שבחן את ההשפעה של תזונה מבוססת צומח למטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית וניוונית.
תכנים נוספים שעשויים לעניין אותך