סוג הפחמימה כן קובע – על חשיבות מקור הפחמימות בתזונה בסוכרת

בישראל ובמדינות מערביות רבות אחרות סוכרת היא מחלה כרונית שכיחה בעלת סיבוכים בריאותיים רבים. היארעות הסוכרת בישראל ובעולם נמצאת במגמת עלייה. לכן יש חשיבות רבה להבנת הגורמים שיכולים לסייע במניעה ובטיפול בסוכרת. אחד הגורמים בעלי ההשפעה הגדולה ביותר על המחלה הוא תזונה. באופן יותר ספציפי רכיבי התזונה המדוברים ביותר בנוגע למניעה ולאיזון של סוכרת הם פחמימות. בכתבה שלפניכם נציג מחקרים שדנו בקשר ובהשפעה של מקור הפחמימות, בדגש על פירות, קטניות ודגנים מלאים, על סיכון לסוכרת ואיזון של סוכרת. ננסה להבין מדוע המזונות האלו עשויים דווקא להשפיע לטובה על התגובה הגליקמית ועל מניעה של סיבוכים, והאם קיימים הבדלים בהשפעות בין המזונות המומלצים השונים. הכתבה מבוססת על הוובינר של חגית גילבר, דיאטנית קלינית, מטפלת בכל סוגי הסוכרת ומנהלת בפורום הסוכרת בעמותת עתיד. צפו בהקלטת המפגש:

המלצות צריכת פחמימות של ארגון הסוכרת האמריקאי (ADA)

לפי נייר העמדה של ה-ADA יש לעודד הן ילדים והן מבוגרים עם סוכרת להמעיט בצריכת פחמימות ממקור מעובד עם סוכר מוסף, שומן ונתרן, ולהגדיל במקום זאת את צריכת הפחמימות ממזונות שלמים כמו ירקות, פירות, קטניות ודגנים מלאים.

כיצד מזונות עשירים בפחמימות משפיעים על איזון הסוכר בדם?

הדרך בה מזונות עשירים בפחמימות משפיעים על איזון הסוכר נמדדת בדרך כלל על ידי שני מדדים – אינדקס גליקמי ועומס גליקמי.

למרות ששני הפרמטרים האלה הם הכי מקובלים לבדיקת ההשפעה של מזונות עשירים בפחמימות, העדויות המחקריות לגבי הקשר ביניהם לבין איזון הסוכר בדם כפי שמתבטא ברמות גלוקוז בצום והמוגלובין מסוכרר (המוגלובין A1C) אינן עקביות. חוסר העקביות עשוי להעיד על כך שההשפעה של המזון השלם לא מתמצה בתגובה הפוסט-פרנדיאלית וכי עשויות להיות מגוון השפעות של פרמטרים שונים הקשורים לרגישות לאינסולין ומטבוליזם של גלוקוז. בנוסף, חשוב לבחון גם את ההשפעה של מזונות בראייה הוליסטית יותר, מעבר לשאלה באיזה מידה מזון מסוים מעלה את רמות הסוכר לאחר הארוחה, ולבדוק את הקשר בין מזונות המכילים פחמימות לבין הסיכון לסוכרת וסיבוכיה וכן השפעה על מדדי בריאות נוספים כגון הפחתת סיכון למחלות לב וכלי דם הנלוות לסוכרת.

הקשר בין צריכת פירות, קטניות ודגנים מלאים לבין סוכרת ומחלות נלוות

פירות

על אף שארגוני הבריאות וארגוני סוכרת בפרט ממליצים על צריכה של פירות, קיים ויכוח בציבור בנושא של פירות וסוכרת. הסיבה העיקרית לכך היא שהם מכילים סוכר פשוט, בדגש על פרוקטוז ליתר דיוק. רבים נוטים להתבלבל בין ההשפעה של פירות שלמים כולל הפרוקטוז שבתוכם, להשפעה של פרוקטוז ממקור מעובד. עם זאת, ההשפעות שלהם שונות לחלוטין. צריכת פרוקטוז ממקור מעובד (בצורה של סוכר מוסף, למשל במשקאות ממותקים) קשורה לסיכון גבוה יותר לתחלואה בסוכרת ולגורמי סיכון שונים כגון עליית חומצה אורית, יצירת סטרס חמצוני, התפתחות כבד שומני, העלאת עמידות לאינסולין ועוד. לעומת זאת, כפי שנראה במחקרים, פירות לא רק שלא קשורים להגברת סיכון אלא קשורים דווקא לסיכון נמוך יותר לסוכרת ולמחלות נלוות, ובנוסף קשורים בהשפעות בריאותיות מיטיבות בקרב חולי סוכרת. הסיבה לכך היא חבילת המזון המוצלחת שאיתו הפרוקטוז הזה מגיע.

פירות וסוכרת – מה מראים המחקרים?

מניעת סוכרת סוג 2: מטא-אנליזה שכללה 20 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים מצאה קשר בין צריכת פירות גבוהה לבין סיכון נמוך יותר להתפתחות סוכרת סוג 2, בהשוואה לצריכת פירות נמוכה. נמצא קשר בין סוגים ספציפיים של פירות לבין סיכון נמוך- תפוחים, אגסים, אוכמניות, ענבים, אשכוליות וצימוקים. מטא-אנליזה נוספת מצאה קשר בין צריכת פירות גבוהה לבין סיכון נמוך יותר לסוכרת היריון, בהשוואה לצריכת פירות נמוכה.

איזון סוכר והפחתת גורמי סיכון בחולי סוכרת: מחקרים בקרב חולי סוכרת מסוג 2 מצביעים על קשר בין צריכת פירות לבין שיפור בגורמי סיכון והפחתת תחלואת לב וכלי דם, שיפור בלחץ הדם, שיפור באיזון גלוקוז בדם, סיכון נמוך יותר לרטינופתיה, שיפור במדדי דלקת וסיכון מופחת לתמותה.

סיכון נמוך לתחלואה במחלות לב וכלי דם: לפי מטא-אנליזות של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים נמצא שצריכת פירות גבוהה קשורה לסיכון נמוך לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם, סיכון נמוך למחלת לב כלילית, סיכון נמוך ליתר לחץ דם וסיכון נמוך לשבץ.

מנגנוני השפעה אפשריים של פירות: פירות עשירים בפוליפנולים – נוגדי חמצון, נוגדי דלקת, המסייעים בשיפור תפקוד האנדותל, ובשיפור ברגישות לאינסולין. פירות עשירים גם בסיבים תזונתיים שגם להם יכולת לסייע בשיפור הרגישות לאינסולין דרך מנגנונים מגוונים. נעשו מחקרים מעטים בבני אדם ואלו מצאו קשר בין צריכת פירות שלמים לבין שיפור הרגישות לאינסולין. מחקרי מעבדה מעידים על השפעות מגוונות של פוליפנולים ממקור של פירות הנוגעות לאיזון הסוכר כגון השפעה על הפרשה של GLP ו-GLP1, עיכוב SGLT1 והפחתת ספיגת סוכר במעי, עיכוב SGLT2 והפרשת גלוקוז דרך השתן, השפעה על המיקרוביום, הגנה מפני מוות תאי – כולל של תאי בטא בלבלב (שאחראים על הפרשת אינסולין), העלאת רגישות לאינסולין והגנה מפני פיברוזיס (אחד התהליכים העיקריים המעורבים בפגיעה ברקמות שונות בעקבות היפרגליקמיה).

קטניות

קטניות בעלות הרכב תזונתי ייחודי, ומהוות מקור חשוב לחלבון בדפוסי תזונה מבוססי צומח. עם זאת הן גם מכילות כמות לא מבוטלת של פחמימות. לכן אנשים עם סוכרת או טרום סוכרת חוששים לשלב אותן בתזונה שלהם. עם זאת הממצאים לגבי קטניות וסיכון לסוכרת מראים שקטניות אינן קשורות לסיכון גבוה יותר לסוכרת ולמעשה יש עדויות ממחקרים קליניים לפוטנציאל שלהן דווקא לשפר את האיזון הגליקמי.

קטניות וסוכרת – מה מראים המחקרים?

מניעת סוכרת סוג 2: מטא-אנליזה שכללה 15 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים לא מצאה קשר בין צריכת קטניות לבין סיכון מופחת להתפתחות של סוכרת סוג 2.

איזון רמות גלוקוז בדם והפחתת גורמי סיכון בחולי סוכרת (מחקרים על סוכרת מסוג 2): מטא-אנליזות של מחקרי התערבות מבוקרים מצאו שצריכת קטניות גורמת להפחתת רמות גלוקוז בצום, הפחתת רמות גלוקוז פוסט-פרנדיאליות, הפחתת רמות אינסולין בצום, הפחתת רמות המוגלובין מסוכרר וחלבונים מסוכררים נוספים (פרוקטוזאמין) ושיפור בעמידות לאינסולין.

מניעת תחלואת לב וכלי דם: במטא-אנליזות של מחקרים תצפיתיים צריכת קטניות הייתה קשורה לסיכון נמוך לתחלואה במחלות לב וכלי דם, סיכון נמוך למחלת לב כלילית וסיכון נמוך ליתר לחץ דם. במטא-אנליזות של מחקרי התערבות מבוקרים באוכלוסייה הכללית נמצאו השפעות מיטיבות על רמות הכולסטרול הכללי וכולסטרול LDL, שיפור בפרופיל השומנים בדם, במדדי דלקת, בלחץ הדם ובהרכב הגוף.

מנגנוני השפעה אפשריים של קטניות: קטניות נאכלות כמזון שלם לא מקולף מכילות סיבים תזונתיים וכן תרכובות ביו-אקטיביות שיכולות להשפיע על רגישות לאינסולין ועל התגובה הגליקמית על ידי העלאת הביטוי של GLUT4 והשפעה על פקטורים נוספים כמו PPARG ואדיפונקטינים, וכנראה גם דרך השפעות על המיקרוביום.

הנבטה והתססה של קטניות מסייעות בשיפור הזמינות הביולוגית של התרכובות הפעילות כיוון שהן מעלות באופן משמעותי את התכולה של תרכובות פנוליות ועשויות להגביר פעילות של מעכבי DPP-IV ומעכבי אלפא גלוקוזידאז.

דגנים מלאים

דגנים מהווים בדרך כלל את המקור העיקרי לפחמימות בתזונה היומית לכן קיימת חשיבות רבה לבחון את ההבדלים בין דגנים שונים לסיכון לסוכרת ולתחלואה נלווית. בהקשר זה נראה שבעוד שנמצא קשר בין צריכה של דגנים מעובדים (לבנים) לבין סיכון גבוה יותר לסוכרת, דגנים מלאים קשורים דווקא בסיכון נמוך יותר למחלה.

דגנים מלאים וסוכרת – מה מראים המחקרים?

מניעת סוכרת סוג 2: מטא-אנליזה שכללה 11 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים מצאה קשר בין צריכה גבוהה של דגנים מלאים לבין סיכון נמוך יותר להתפתחות של סוכרת סוג 2, בהשוואה לצריכה נמוכה.

מניעת תחלואת לב וכלי דם: במטא-אנליזות של מחקרים תצפיתיים נמצא קשר בין צריכת דגנים מלאים לבין סיכון נמוך יותר לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם, סיכון נמוך יותר למחלת לב כלילית וליתר לחץ דם.

הקשר בין רמת העיבוד של הדגנים המלאים לאיזון הסוכר: מעניין לראות, שגם בתוך הקטגוריה של דגנים מלאים ישנו הבדל משמעותי בין דגנים שלא עברו עיבוד כלל לכאלו שכן עברו טחינה. כך למשל מטא-אנליזה של מחקרי התערבות מבוקרים בבריאים מצאה שהתגובה הפוסט-פרנדיאלית לגלוקוז ולאינסולין בצריכת גרעיני שיבולת שועל שלמים ושל פתיתי שיבולת שועל עבים נמצאה מופחתת, בעוד שלא נמצאו הבדלים מובהקים בצריכה של פתיתי שיבולת שועל דקים ואינסטנט ביחס לדגנים שאינם מלאים.

עוד דוגמה מעניינת לכך היא מחקר התערבות צולב בקרב סוכרתיים מסוג 2 הראה יתרון מובהק בבקרה הגליקמית לצריכה של דגן שלם לעומת קמח, ולרמת טחינה גסה לעומת דקה על איזון רמות הגלוקוז בדם (של חיטה מלאה, שיבולת שועל ואורז חום).

גורמי השפעה אפשריים של דגנים מלאים: גרעין הדגן מורכב משלוש שכבות – שכבה חיצונית הנקראת סובין ומכילה סיבים תזונתיים, מינרלים, ויטמינים ותרכובות ביו-אקטיביות. הנבט המכיל חומצות שומן חיוניות, ויטמיני E ו-B ונוגדי חמצון. והאנדוספרם ,שהוא החלק הגדול ביותר, ומכיל בעיקר פחמימות עמילניות. התרכובות הפנוליות נמצאות בכל סוגי הדגנים בעיקר בשכבה החיצונית של הזרע ולא באנדוספרם. במחקרי התערבות בבני אדם נמצא שצריכת דגנים מלאים משפרת את הרגישות הפריפריאלית לאינסולין ביחס לצריכת דגנים לא מלאים.  

השוואה בין דגנים מלאים לקטניות: מחקרים בודדים בחנו את ההבדלים בין דגנים מלאים לקטניות מבחינת ההשפעה על איזון הסוכר: מחקר התערבות מבוקר מצא ששילוב של כוס קטניות ביום למשך שלושה חודשים שיפרה באופן מובהק המוגלובין מסוכרר וסוכר בצום והפחיתה את ציון הסיכון למחלת לב כלילית בסוכרתיים מסוג 2 בהשוואה לתזונה עשירה בדגנים מלאים עם כמות פחמימות יומית דומה.

מחקר נוסף הראה יתרון בתגובה הפוסט פרנדיאלית ללחם מחיטה מלאה בתוספת 35% קמח חומוס ביחס ללחם מחיטה מלאה ללא תוספת, זאת מבלי לגרום לאי נוחות במערכת העיכול. עם זאת יודגש שכפי שנכתב לעיל, מחקרי עוקבה הדגימו לרוב קשר בין מניעת סוכרת דווקא בצריכת דגנים מלאים בעוד שבקטניות הקשר לרוב חלש יותר או לא קיים.

קטניות, פירות ודגנים מלאים הם מזונות שלמים המספקים מגוון רכיבי תזונה כמו ויטמינים, מינרלים, סיבים תזונתיים ותרכובות ביו-אקטיביות – פוליפנולים אשר עשויות להיות להן השפעות חשובות הן במניעה והן בטיפול ובאיזון סוכרת.

הסיווג המוכר של פחמימות לפי מבנה כימי: סוכרים, פחמימות פשוטות ופחמימות מורכבות, אינו מספיק טוב להערכה של ההשפעות של המזון השלם. למזונות שלמים עשירים בפחמימות יש השפעות גליקמיות ומטבוליות, אשר עשויות להשפיע, בנוסף לתגובה הפוסט-פרנדיאלית, גם על ביטוי של פקטורים שונים, ועל היבטים נוספים כמו רגישות לאינסולין, מדדי דלקת והשפעות על גורמי סיכון ותחלואה.

בנוסף, ההשפעות של מזונות עשירים בפחמימות על היבטים גליקמיים ומטבוליים קשורות גם לרמת העיבוד. קטניות ופירות נאכלים לרוב בצורתם השלמה, לעומת דגנים, אשר צריכתם נוטה להיות לאחר תהליכי עיבוד: קילוף הגרעין, טחינה והוספת חומרים מוספים (מייצבים, משמרים וכד') אשר גם להם עשויות להיות השפעות מטבוליות וגליקמיות שליליות. 

לצד ההמלצה לאנשים עם סוכרת להגבלה בצריכת הפחמימות בארוחה, חשוב לזכור את החשיבות בבחירת המקור לפחמימות אלו, ולהעדיף מקורות שלמים מהצומח על פני מזונות מעובדים.

מומלץ מאוד להיעזר בדיאטנית המתמחה בתחום הסוכרת על מנת שתסייע בהתאמת התזונה בהתאם לתגובה הגליקמית ולהעדפות האישיות של כל מטופל.