בריאות העצם ואורח חיים

אוסטאופורוזיס זו ירידה במסת העצם, בצפיפות העצם או שינוי באיכות העצם שמעלים את הסיכון לשברים בעצמות. מוערך שבעולם יש כ-200 מיליון נשים שחייהן מושפעים מאוסטאופורוזיס. בישראל כל אישה שלישית וכל גבר חמישי מעל גיל 50 לוקים במחלה. שמירה על בריאות העצם משלבת מספר רב של גורמי אורח חיים, אך לעיתים קרובות ישנה נטיה להתייחס בעיקר לצריכה מספקת של סידן, אף על פי שישנם גורמים חשובים נוספים שעשויים להפחית את הסיכון למצב זה. אסטרטגיות תזונתיות ופעילות גופנית יכולות לסייע למימוש פוטנציאל מסת העצם המקסימלית בגילאים הצעירים ולשימור מסת העצם וכן להפחתת סיכון לנפילות ולשברים בגילאים המבוגרים.

הכתבה מתבססת על וובינר שהציגה ד"ר דפנה שוחט בגון, מומחית לרפואה פנימית ולאנדוקרינולוגיה.

על מנת להבין מה הגורמים המובילים לאוסטאופורוזיס, חשוב להבין איך העצם בנוייה ומה התהליכים המעודדים בנייה או פירוק של העצם.

מבנה העצם ומטבוליזם של העצם

העצם בנויה ממטריקס שעשוי מחלבון ועליו יש מינרלים שמקשיחים אותו (כמו סידן וזרחן). יש שני סוגי עצמות בגוף: העצם הקורטיקלית, האופיינית בעצמות הארוכות ובעלת מבנה צפוף כמו למשל העצמות בגפיים, והעצם הטרבקולרית שהיא אופיינית לעמוד השדרה ובעלת מבנה יותר ספוגי. הרקמה ממנה מורכבות העצם היא רקמה דינמית שעוברת כל הזמן תהליכים של פירוק ובנייה מחדש.

ניתן להעריך את מידת תהליכי הפירוק והבנייה של העצם וכן את היחסים ביניהם על ידי בדיקת דם המודדת רמות מרקרים של בנייה ופירוק עצם (Bone formation and bone resorption markers). 

חשוב להבין שתהליכי הבנייה והפירוק לא נשלטים ישירות על ידי צריכת חומרי הגלם של העצם כמו המינרל סידן. הם נשלטים על ידי הורמונים וציטוקינים שפועלים באינטרקציות מורכבות ביניהם.

מטבוליזם של העצם – במהלך החיים

במהלך גילאי הילדות העצם מתעצבת על ידי תהליך ממושך של בנייה ופירוק, בגילאים האלו יש יותר תהליכי בנייה מפירוק. תהליך זה מגיע לשיאו בסביבות גיל 30 כאשר גברים מגיעים בדרך כלל למסת עצם גבוהה יותר מאשר לנשים. לאחר גיל 30 יש שינוי במגמה ויש יותר תהליכי פירוק מבנייה. בנוסף, מאחר שהורמון האסטרוגן משפיע באופן משמעותי על העצם, לאחר המנופאוזה, עם הירידה ברמות האסטרוגן, נוצרת עלייה מסיבית במדדי פירוק ועלייה קלה בלבד במדדי בניית עצם. 

כחלק משמירה על בריאות העצם יש חשיבות דרמטית למסת העצם הנצברת עד גיל 30. אם מלכתחילה מסת העצם גבוהה אז גם כאשר תהליכי הפירוק יתגברו, ותחול ירידה במסת העצם עדיין הסיכון לשברים יהיה נמוך. עד 60% מהסיכון ניתן לייחס לכך שאנשים לא הגיעו לשיא מסת העצם. זאת גם הסיבה ששיעור הנשים עם אוסטאופורוזיס הוא גבוה בהרבה אצל נשים מאשר אצל גברים. לגנטיקה יש מרכיב משמעותי בשיא צפיפות העצם שניתן להגיע אליו, אך ישנם גורמים נוספים שעלולים להפריע להגעה למסת עצם מקסימלית. בין הגורמים הללו ניתן למצוא: מחלות דלקתיות, שימוש בסטרואידים, תזונה לקויה ותת תזונה, הפרעות הורמונליות שגורמות לחוסר באסטרוגן, חוסר בפעילות גופנית בגיל ילדות, חוסר בסידן ובויטמין D. 

אוסטאופורוזיס

אוסטאופורוזיס זו ירידה בצפיפות העצם, במסת העצם או שינוי כלשהו באיכות העצם שמעלה את הסיכון הסטטיסטי לשבור עצם. כלומר, ההגדרה של אוסטאופורוזיס היא לא הגדרה של מחלה אלא הגדרה סטטיסטית שעוסקת בסיכוי של האדם לשבר אוסטאופורוטי ביחס לאוכלוסייה. שבר אוסטאופורוטי לא קורה בעקבות טראומה קשה שבה צפוי שיהיה שבר (למשל נפילה מאופניים) אלא באופן ספונטני ללא טראומה כפי שרואים בשברי דחיסה של עמוד השדרה או בעקבות טראומה קלה יחסית כמו שבר צוואר ירך בעקבות נפילה מגובה עמידה.

אבחון אוסטאופורוזיס

את האבחון לאוסטאופורוזיס עושים לפי צפיפות עצם נמוכה שנמצאה בבדיקת צפיפות עצם או במקרה שאובחן שבר אוסטאופורוטי. 

בדיקת צפיפות עצם נותנת תוצאה סטטיסטית – היא מחשבת את אחוז צפיפות המינרלים בתוך העצם ומשווה ביחס לאוכלוסייה. מתקבל ציון שהוא Standard deviation של האדם הנבדק מהנורמה של הגיל שבו יש את שיא צפיפות העצם. הציון מספק הערכה לסיכון של האדם לסבול משבר אוסטאופורוטי. יש לציין שלבדיקה יש בעיות טכניות מסוימות שעלולות לפגוע באמינות שלה. מעבר לכך הבדיקה לא משקפת גורמי סיכון שונים שמשפיעים על בריאות העצם ובייחוד לא את יתר גורמי הסיכון לשברים מלבד צפיפות העצם.

הערכת סיכון לסבול משבר אוסטאופורטי

חשוב להדגיש שהסיבה שבכלל מאבחנים ומטפלים באוסטאופורוזיס, היא כדי לצמצם את הסיכון לשברים. אחת הדרכים המקובלות לבצע הערכה לסיכון של אדם לשבר ולבחון את הצורך להתחיל בטיפול תרופתי לאוסטאופורוזיס זה אלגוריתם FRAX. האלגוריתם משקלל גורמים שונים כגון גיל, מין, משקל, גובה, סטטוס עישון, שברים קודמים, שבר בצוואר הירך אצל ההורים, צריכת אלכוהול, תוצאות של צפיפות עצם ועוד. 

אם מתקבלת תוצאה של 3% ומעלה לסיכון לשבר צוואר ירך, בד"כ ההמלצה תהיה להתחיל טיפול תרופתי וזאת גם אם בדיקת צפיפות העצם אינה מעידה על אוסטאופורוזיס. גם לכלי הזה יש מגבלות ואחד המחקרים העריך שכ-72% מהנשים האמריקאיות מעל גיל 65 לפי ה-FRAX צריכות לקבל טיפול תרופתי.

הפחתת סיכון לנפילות ולשברים – לא רק צפיפות העצם חשובה

עם השנים כשהעצם משתנה גם רקמת השריר משתנה ועלול להיווצר מצב של סרקופניה – דלדול שריר. רקמת השריר נעשית קטנה, מצטברים בתוכה תאי שומן ואיכותה יורדת. אחד השרירים שהכי מושפעים זה שריר הירך הארבע-ראשי. חולשה של שריר זה היא בין הגורמים המובילים לנפילות ולשבירת עצמות צוואר הירך.

בדיקת צפיפות עצם מסייעת לחיזוי סיכון לשברים באנשים יחסית צעירים יותר, למשל באזור גיל 50. צפיפות עצם נמוכה בגיל 50 מעידה על סיכון גבוה פי 4 לשבר. עם זאת, מעל גיל 85 צפיפות העצם בעלת יכולת ניבוי נמוכה יותר והגורם המנבא ביותר זה הבריאות הכללית של האדם והסיכוי שלו ליפול.

הרוב המוחלט של השברים קורים באנשים שלא עומדים בהגדרה של אוסטאופורוזיס. בנוסף, רוב השברים טראומתיים ומשניים לנפילות ולכן בגיל המבוגר הדגש המרכזי הוא מניעת נפילות. המכניזם של שברי עמוד שדרה ושברי ירך הם תוצאה של כוח שהופעל על העצם, לא בהכרח בעוצמה גבוהה יותר אלא בכיוון שהיא לא בנויה להתמודד איתו. דוגמאות בולטות הן – הרמת סלי קניות ברגליים ישרות שיכולה להוביל לשבר בעמוד שדרה, ונפילה על הצד שיכולה להוביל לשבר בירך.

גורמי אורח חיים והשפעתם על בריאות העצם והקטנת סיכון לשברים

אוסטאופורוזיס, דלקת ותזונה אנטי דלקתית

הקשר בין פירוק עצם מוגבר למחלות דלקתיות כל כך מבוסס וידוע שהוא אף נקרא בספרות המדעית Immunoporosis והתיאוריה היא שאוסטאופורוזיס זו מחלה דלקתית. למעשה גם מחלות דלקתיות אחרות כמו דלקת פרקים שגרונית וסוכרת, משפיעות הן על צפיפות העצם והן על האופן שבו העצם נבנית. כפי שצויין בתחילת הכתבה האוסטאוקלסטים שאחראים על פירוק העצם הם תאי מערכת חיסון ובשנים האחרונות התגלו תהליכים משותפים רבים למערכת החיסון ולעצם ועל בסיסם גם פותחו תרופות חדשות לאוסטאופורוזיס. מאחר שמחלות דלקתיות משפיעות על בריאות העצם, עלתה השערה שתזונה אנטי דלקתית יכולה להיות בעלת השפעה מיטיבה על העצם. ישנם גם מחקרים תצפיתיים שמצאו קשר בין תזונה פרו דלקתית לבין סיכון גבוה יותר לאוסטאופורוזיס ומצד שני במטא-אנליזה מהשנים האחרונות נמצא שצריכת פירות וירקות הייתה בעלת אפקט מגן והובילה לסיכון נמוך יותר לשברים כאשר אחד המנגנונים המשוערים הוא האפקט האנטי דלקתי של פירות וירקות, עם זאת הנושא עדיין במחקר.

תיאוריית חומצה-בסיס: ירקות ופירות לעומת מזונות מהחי

אחד המנגנונים המשוערים המצויים במוקד המחקר בתחום היא תיאוריית מאזן חומצה-בסיס. חומציות הדם נמצאת בבקרה מאוד קפדנית ונשמרת בטווח pH של 7.35-7.45. לפי התיאוריה, למאכלים שונים יש רכיבים שנכנסים לזרם הדם ויכולים ליצור השפעה לכיוון חומצי או בסיסי. בעיקר מזונות כמו בשרים, דגים וחלק ממוצרי החלב מדורגים כגורמי חומצה ואילו מזונות עשירים באשלגן ובמגנזיום כמו ירקות ופירות מדורגים כגורמי בסיס. מטא-אנליזות מצאו שככל שהתזונה יותר מעודדת חומציות כך יש יותר הפרשת סידן בשתן וככל הנראה גם סיכון גבוה יותר לשברים. גם הנושא הזה עדיין במחקר ואין מסקנות חד משמעיות.

צריכת חלבון – קשר מורכב

יש חשיבות לחלבון מאחר שהמטריקס שמרכיב 50% מנפח העצם הוא חלבוני (עשוי בעיקר מקולגן). מכיוון שהחלבון כל הזמן מתפרק ונבנה אז מובן שיש צורך בצריכת חלבון בתזונה כדי לספק חלבון לבנייה החוזרת של העצם. בנוסף, חלבון גם משפיע על בריאות השריר. מצד שני חלק ממקורות החלבון (בעיקר חלבון מהחי) קשורים להפרשה מוגברת של סידן מהשתן (כחלק מתיאוריית החומצה בסיס שהוסברה לעיל). ישנם מחקרים שמצביעים על כך שצריכת חלבון גורמת לספיגה מוגברת של סידן אך זה שנוי במחלוקת. במטא אנליזות נמצא שאנשים שצורכים יותר חלבון היו בסיכון מופחת להיארעות שברים בזרוע ובאגן. זאת ללא הבדל בין חלבון מן החי לחלבון מהצומח. ראו גם שהייתה השפעה על העצם הקורטיקלית – שדווקא עליה קשה בד"כ להשפיע בהתערבויות תרופתיות.

השפעה של דיאטה קטוגנית

דיאטה קטוגנית החלה כדיאטה רפואית לילדים עם אפילפסיה שלא הגיעו לאיזון תרופתי. מאחר שהתרופות לאפילפסיה גורמות לירידה בצפיפות העצם ושרבים מהילדים לא היו פעילים גופנית היה חשש מפגיעה משמעותית בצפיפות העצם בילדים האלו. מחקר שהתמקד בילדים עם אפילפסיה ותזונה קטוגנית מצא שאכן הייתה ירידה משמעותית בצפיפות העצם בעקבות הדיאטה הקטוגנית אך דווקא בילדים שהיו פעילים גופנית ולא בילדים שלא עשו פעילות גופנית.

בהמשך לכך, מחקר התערבותי שנערך בספורטאים מצא שלאחר 3.5 שבועות של צריכת דיאטה קטוגנית חלה עלייה במדדי פירוק עצם וירידה במדדי בניית עצם לאחר פעילות גופנית. כלומר למרות שהתזונה במחקר הזה הייתה עשירה בחלבון (2.1 גרם חלבון לק"ג משקל גוף) התגובה של גופם לפעילות גופנית הייתה הפוכה מהמצופה.

צריכת אלכוהול

אלכוהול בצריכה בכמויות קטנות יכול להיות בעל אפקט מגן, אבל בצריכה מופרזת הוא מגדיל סיכון לאוסטאופורוזיס ומגדיל סיכון לנפילות.

חשיפה לשמש – ויטמין D

חסר בוויטמין D בילדות יכול לגרום לרככת (אוסטאומלציה) – מחלה שבה אין מינרליזציה של העצם. כלומר, העצם גדלה אבל אין מינרלים ולכן העצמות לא מתקשחות ונוצרים עיוותים קשים בעצמות. עד היום זו בעיה שמשפיעה על אוכלוסיות מסוימות כמו אוכלוסיות מסורתיות שלובשות ביגוד ארוך, מדינות צפוניות, אנשים עם צליאק ומחלות שמשפיעות על ספיגה, אנשים שגרים באזור של זיהום אוויר שמונע מעבר של אור שמש, עבודה במקומות ללא אור, שימוש במסנני קרינה ובעלי עור כהה בשילוב עם גורמים אחרים כמו כיסוי עור ותזונה לקויה.

פעילות גופנית – אחת מאסטרטגיות המניעה החזקות ביותר

בגילאים הצעירים – בניית עצם: פעילות גופנית היא גורם חשוב למניעה ויש חשיבות גדולה לביצוע פעילות גופנית במהלך צבירת שיא מסת העצם בעשורים הראשונים של החיים. במחקר שעשו בילדים נמצא שבשנה אחת של פעילות בעצימות גבוהה (100 קפיצות ביום, 3 פעמים בשבוע) הובילה לעלייה מאוד משמעותית של עד 8% במסת העצם בשנה. סביב גיל ההתבגרות יש חלון הזדמנויות חד פעמי שבו יש הרכב הורמונלי ספציפי והורמוני גדילה שגורמים לגוף להגיב בצורה מקסימלית לפעילות גופנית בעלת אימפקט גבוה. האפקט של פעילות גופנית בגילאים הצעירים משפיע גם להמשך החיים ומהווה אסטרטגיה מניעתית משמעותית ביותר.

בגילאים המבוגרים – שימור העצם ומניעת נפילות ושברים: מאחר שחיזוק העצם בתגובה לפעילות גופנית תלוי במצב ההורמונלי של הגוף ברגע נתון – כשכבר מבוגרים האפקט של פעילות גופנית על בניית העצם הוא מינימלי. בגילאים המבוגרים פעילות גופנית בעיקר משמרת את העצם כך שלא תתפרק יותר. כדי להגיע לתוצאות יש גם צורך בפעילות באימפקט גבוה שלא תמיד בטיחותית בגיל המבוגר. בנוסף, הרווח פוסק כאשר מפסיקים להתאמן.

על אף שהיתרונות שבפעילות גופנית עבור צפיפות העצם הם מוגבלים, עדיין יש לה חשיבות רבה עבור אוכלוסייה זו, בזכות הקטנת סיכון לנפילות. במטא אנליזה נמצא שפעילות גופנית קשורה לסיכון נמוך משמעותית לשברים, אפילו יותר מההשפעה של טיפול תרופתי. היתרונות האלו נמצאו לסוגי פעילות גופנית מסוגים שונים: שיפור שיווי משקל, כוח או גמישות.

אוסטאופורוזיס זו מחלה מולטיפקטוריאלית שמערבת את העצם והשריר. העלייה בסיכון לשבר נגרמת על ידי גורמים רבים ואין גורם יחיד באורח החיים שיכול לשנות זאת אלא יש לשלב מספר גורמים. אורח החיים שמסייע למניעת אוסטאופורוזיס ושברים דומה במהותו לאורח החיים שבריא ללב, לכבד ולשאר מערכות הגוף וכולל: אורח חיים פעיל, הימנעות מעישון, תזונה דלה במוצרים מעובדים, שומן ומלח ועשירה בחלבונים מהצומח (לדוגמה קטניות), בירקות ובפירות, הגבלת צריכת אלכוהול ושמירה על סטטוס תקין של ויטמין D.