השפעתה של תזונה ייעודית עבור חולי קרוהן על רמיסיה בקרב חולים אלו

מפגש הג'ורנל קלאב ה-25 של ארגון רופאים לתזונה התמקד במחקר קליני שבחן את השפעתה של תזונה ייעודית עבור חולי קרוהן על רמיסיה בקרב חולים אלו.

הציגה את המחקר רותם סגל בונה, דיאטנית קלינית וחוקרת בגסטרו ילדים במרכז הרפואי וולפסון ואחת מעורכות המחקר.
רוצה לקבל עדכון על המפגש הבא? נא להירשם כאן.

רקע

הפתוגנזה של מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס) היא מורכבת מאוד. המחקרים מצביעים על שילוב בין פקטורים גנטיים, חשיפה לגורמים (בעיקר דרך המזון), והמיקרוביום. שלושת הגורמים האלו משפיעים כולם אחד על השני ועל פעילות מערכת החיסון שיוצרת בתורה את הדלקת במעי.
התזונה היא כאמור גורם סביבתי שעלול לעודד דלקת, אבל היא גם משפיעה מאוד על המיקרוביום.

ישנן עדויות ממחקרים אפידמיולוגיים שמאפיינים שונים בתזונה מערבית קשורים לסיכון גבוה יותר לקרוהן ולקוליטיס. בין הגורמים התזונתיים החשודים כגורמי סיכון למחלות מעי דלקתיות מונים את הצריכה הגבוהה של מזון מעובד ביתר, משקאות ממותקים, בשר אדום ובשר מעובד, סוכר מוסף וחלבון מהחי. 

מצד שני מחקרים מצאו שגורמים המאפיינים את התזונה הים תיכונית כמו צריכה גבוהה של סיבים תזונתיים, פירות וירקות קשורים בסיכון נמוך יותר למחלות אלו.

על מנת להבין את הסיבות לכך שמזונות שונים משפיעים בצורה שונה על המעי, כדאי להבין קצת יותר את ההבדלים בין המעי של אדם בריא למעי של אדם עם מחלת מעי דלקתית. נראה כי במצב של מחלת מעי דלקתית ישנה ירידה בגיוון חיידקי המיקרוביום במעי, ירידה ברמות בוטיראט (מטבוליט, חומר המיוצר על ידי חיידקי המעי ויש לו השפעה תרפויטית על המעי), שכבת הרירית המגנה על המעי דקה יותר, פגיעה ב-tight junction, כלומר עליה בחדירות של המעי לפתוגנים עקב פגיעה בחלבונים המחברים בין התאים במעי, ועלייה בפעילות של מערכת החיסון ובפקטורים של דלקת.

נראה כי ישנם מזונות שונים שלהם יש פוטנציאל לעודד או לעצור את התופעות האלו במעי. כך למשל נמצא ששני סוגי מייצבים נפוצים לשימוש בתעשיית המזון (carboxymethylcellulose ו-polysorbate-80) עלולים להוביל לשינויים במיקרוביום ולפגיעה ב-lumen – השכבה הפנימית של המעי.

בנוסף נמצא כי תזונה דלת סיבים עלולה להוביל לכך שחיידקי המעי יבצעו קטבוליזם בתאי המעי, כלומר יפרקו את רירית המעי ותאי המעי עצמם. תזונה דלת סיבים גם תוביל לירידה בכמות החיידקים "הטובים" במעי כמו אלו המייצרים בוטיראט. עדויות אלו סותרות במידת מה את ההמלצה הנפוצה לחולים במחלות מעי דלקתיות לתזונה דלת סיבים עקב החשש מחסימות מעי. לכן יש חשיבות רבה למצוא דרכים לשלב צריכת סיבים גם בקרב חולים אלו תוך הימנעות ממצב של חסימה במעי.

טיפול קו ראשון בילדים עם קרוהן כיום, הוא טיפול על ידי הזנה אנטרלית – צריכה בלעדית של פורמולה יעודית לחולי קרוהן למשך 6-8 שבועות. לטיפול זה יש תוצאות מרשימות של מעל 60% הפוגה (רמיסיה) בחולים. נראה שהטיפול הזה גם יותר יעיל מאשר סטרואידים בשיקום של רירית המעי. הבעיה בטיפול הזה היא שהוא קצר טווח, לא ברור מה האסטרטגיה התזונתית לאחר סיום הטיפול, ונראה כי לאחר סיום הטיפול בדרך כלל תהיה גם חזרה לתסמיני הדלקת. הטיפול הזה גם קשה מאוד לביצוע עבור המטופלים. לבסוף, כיוון שאין חשיפה לאוכל, בדגש על אי חשיפה לסיבים, עלולה להיות גם פגיעה במיקרוביום של המעי. 

בדיאטה הייעודית לחולי קרוהן: Crohn's Disease Exclusion Diet משלבים כמה שיותר רכיבים שנמצאו כמסייעים במניעת דלקת ושיפור בריאות המעי, כמו מזונות המכילים סיבים תזונתיים מסוגים מסוימים כמו לדוגמה פקטין (המצוי למשל בתפוחים), ועמילן עמיד (המצוי למשל בתפוחי אדמה) ומוציאים את הרכיבים שנמצאו קשורים בעלייה בדלקת כמו מזון אולטרה מעובד, משקאות ממותקים, בשר אדום ובשר מעובד. 

הדיאטה היא פרוגרסיבית עם שלושה שלבים כאשר כל שלב הוא יותר קל ומשלב יותר סוגים של מזונות.

הטיפול התזונתי נעשה בליווי צמוד של דיאטנים כחלק מצוות מולטידיסיפלינרי שכולל גם רופאים ואחים.

במחקר שנעשה בילדים ביצעו השוואה בין הטיפול על ידי הזנה אנטרלית לטיפול בעזרת הדיאטה הייחודית ונמצא שהטיפול בעזרת הדיאטה היה ישים יותר, כלומר יותר ילדים עמדו בו לאורך זמן ולאחר שישה שבועות לא היה הבדל באחוז הילדים שהשיגו רמיסיה במחלה. לאחר 12 שבועות, רואים בצורה ברורה את יתרונות הדיאטה, מאחר שאז אחוז נמוך יותר של ילדים בקבוצת ההזנה אנטרלית (שבשלב זה כבר חזרו לאכול כרגיל) הצליחו לשמור על הרמיסיה בהשוואה לקבוצה התזונתית.

במחקר הקליני שלפנינו ניסו לבחון האם הדיאטה הייעודית לחולי קרוהן יכולה להיות יעילה גם עבור מבוגרים החולים במחלה.

מה עשו במחקר

המחקר ארך 24 שבועות וכלל 44 חולי קרוהן עם מחלה קלה עד בינונית בגילאי 18 עד 55 והשווה בין אלו שצרכו את הדיאטה הייעודית (24 משתתפים) לכאלו שצרכו את הדיאטה הייעודית בשילוב עם הזנה אנטרלית (20 משתתפים).

ההתערבות

הנחקרים התחלקו לשתי קבוצות. בשתי הקבוצות המשתתפים קיבלו את הדיאטה המחולקת לשלושה שלבים. שישה שבועות של הדיאטה המוגבלת יותר, לאחר מכן עוד שישה שבועות של דיאטה קצת יותר גמישה והשלב השלישי של דיאטה עוד יותר גמישה למשך עוד 12 שבועות.

מה בדקו

המחקר בדק גם את שיעור השגה ושמירה על הפוגה במחלה ללא שימוש בסטרואידים, וגם בדיקה האם הדיאטה יכולה לרפא את הרירית של המעי (בבדיקה על ידי קולונוסקופיה). נבדקו מדדי דלקת שונים והרכב המיקרוביום.

מה מצאו

בהסתכלות על שתי הקבוצות יחד נראה שבשבוע השישי 70% מהמשתתפים נענו לטיפול וכ-60% השיגו הפוגה במחלה, 55% הצליחו לשמור על ההפוגה גם בשבוע 12 ו-50% המטופלים שמרו על ההפוגה גם בשבוע 24. בקולונוסקופיה נמצא ש-35% מהמשתתפים הצליחו גם להגיע לריפוי של המעי בשבוע 24. בהסתכלות על ההבדלים בין הקבוצות נראה שלקבוצה עם ההזנה האנטרלית היה יתרון מסוים אך לא מובהק סטטיסטית. יתכן שההיגיון בתוספת של ההזנה האנטרלית הוא בעיקר לתמיכה תזונתית בחולים. בבדיקות של מדדי דלקת שונים כמו מדד HBI (harvey bradshaw index – מדד דלקת עבור חולי קרוהן) ורמות CRP נראה שהדיאטה הצליחה להוריד את רמות הדלקת.

לסיכום, המחקר הראה כי טיפול תזונתי על ידי דיאטה ייעודית לחולי קרוהן יכול להועיל משמעותית לחולי קרוהן עם מחלה קלה עד בינונית. המחקר מצטרף לעוד הרבה מחקרים שנעשו בשנים האחרונות המצביעים על תמונה דומה, גם בחולים עם מחלה קשה יותר. ישנה חשיבות רבה לצוות רב מקצועי מיומן ובמיוחד לליווי של דיאטניות ודיאטנים במסגרת טיפול זה.

להעמקה נוספת במנגנונים, לדיון בתוצאות, ולהתייחסות לחוזקות ולחולשות המחקר צפו בהקלטה ☝️